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    Economie

    L'investissement médical victime de la “non-gestion”

    Par L'Economiste | Edition N°:52 Le 05/11/1992 | Partager

    Le Médical Expo cette année a été l'occasion de conférences pour reposer les questions de gestion médicale, et parmi les conférences proposées figurant celle du Dr Grefft-Alami, Responsable Médical des polycliniques de la CNSS. Le Pr Harouchi, Ministre de la Santé Publique a estimé que cette conférence retrace bien les problèmes rencontrés par les formations de santé en matière d'équipements.

    Le Dr Grefft-Alami est réanimateur et a eu, au cours de sa carrière, à gérer un cabinet privé puis un service de réanimation dans une des cliniques de la CNSS, celle de Derb Ghalef, avant de prendre en charge un poste de responsabilité à la Direction médicale des polycliniques de la Caisse. Au cours de cette carrière, il a eu à vivre les mécanismes de décision en matière d'équipements médicaux et ce, auprès de formations médicales réputées pour leurs sérieux problèmes de gestion.

    Constat caricatural

    “Le privé est fatalement amené à faire de la gestion, et ce serait une bonne chose d'introduire cette discipline dans la formation du médecin, surtout pour ceux qui vont dans le public”, commente-t-il pour expliquer l'intérêt qu'il porte aux problèmes de choix et de procédures en matière de matériel.

    Le Dr Grefft-Alami part d'un constat qu'il veut caricatural: les imprécisions dans l'acquisition du matériel provoquent des immobilisations, lesquelles se traduisent par deux sortes de coûts: le prix d'achat plus les manque-à-soigner. Il multiplie les exemples vécus: machines sans alimentation électrique adaptée, sans traitement préalable de l'eau... “c'est la panne stupide”. La technique médicale a littéralement explosé au cours des 30 dernières années, explique-t-il, sous la pression, d'une part, de l'augmentation du savoir et du savoir-faire, et d'autres part, des technologies industrielles qui apportent leurs percées au monde médical. Pour corser le tout, “l'homme normal, ce malade qui s'ignore, n'ignore plus grand-chose des technologies médicales”, il exerce donc une forte pression sur le médecin et son plateau technique, pression qui est de nature consumériste mais aussi une pression juridique liée à l'obligation de moyens.

    Rationaliser plutôt que rationner

    Toujours avec le sens de la formule, le Dr Grefft-Alami explique qu'“autrefois l'hôpital se centrait sur les chambres des malades, aujourd'hui, il s'organise autour du plateau technique”. On a à faire, poursuit-il, à une institutionnalisation des soins devenus plus complexes, alors qu'en face se noue une crise financière: Impossible donc d'échapper à une révolution dans la gestion, si autrefois on comptait en taux d'occupation, maintenant il faut compter en plan de charge, comme dans l'industrie”. L'institutionnalisation des soins a des conséquences, ou des impératifs, dans la politique même. Le Dr Grefft-Alami estime que “l'intégration technologique et le principe de redistribution sont liés”, ce qui justifie “le consensus social autour du principe de solidarité”.

    De son côté, le contexte de crise financière impose de “rationaliser pour ne pas rationner”. Contrairement à l'industrie, la prestation médicale ne peut pas s'arrêter, elle abaissera la qualité des soins, sans que les conséquences des abaissements soient quantifiables, souligne le Dr Grefft-Alami, qui sait de quoi il parle.

    Il souligne qu'au Maroc, les questions de politique de santé ne se posent pas aujourd'hui comme en Occident, en termes de dépenses improductives pouvant freiner la sortie de la crise, mais au contraire en termes d'engagements indispensables pour accompagner le développement économique qu'a connu le Royaume.

    Cependant, le Maroc appartient au grand groupe des pays pour qui la technologie médicale n'apporte aucune ressource commerciale, mais au contraire n'existe qu'en termes de dépenses et ce, en devises(1). “D'où l'urgence d'apprendre à gérer l'achat”.

    Révolutions techniques, explosion des coûts

    Pour le Dr Grefft-Alami, trois révolutions successives expliquent l'explosion des coûts des soins: les médicaments, dans les années 1940-1950, puis le diagnostic avec tout son matériel d'imagerie et d'analyse, et enfin, dans les années 1970, les technologies dites non-médicamenteuses avec la chirurgie, les greffes, les organes artificiels. “A nouveau, on voit arriver une autre révolution, celle des biotechnologies, qui est une reprise des techniques issues des médicaments”, souligne le Dr Grefft-Alami.

    Chaque révolution apporte sa couche de coûts supplémentaires, en investissements et en fonctionnement(2).

    En matière de matériel médical, il y a, selon le Dr Grefft-Alami, quatre niveaux de problèmes:

    - l'expression des besoins en équipements biomédicaux est souvent floue et insuffisamment documentée;

    - l'analyse et l'évaluation de ces besoins se font sans méthodes, ou ne se font pas du tout;

    - les procédures d'acquisition sont incorrectes;

    - la gestion et le post-investissement sont négligés.

    Non-qualités accumulées

    Pour le Dr Grefft-Alami, il est possible de dresser le graphique dit en arêtes de poisson, qui décrit les non-qualités accumulées tout au long de la chaîne unissant le fournisseur de matériel, l'utilisateur, le décideur et le patient. “ On ne voit que le coût d'achat d'un matériel, jamais son coût d'utilisation ou le coût de possession, et l'on croit bien faire en choisissant par exemple le moins-disant”, explique le Dr Grefft-Alami qui met en cause les règles des marchés publics.

    De même, il souligne l'inexistence de cellules de maintenance, alors que le parc de matériel justifierait des filières de formation de techniciens spécialisés(3). Ces techniciens formeraient une base de compétences, capables d'éviter les neuf-dixièmes des pannes, estime le Dr Grefft-Alami, qui y voit aussi une base de compétences capables d'entraîner une amélioration des achats.

    Pour lui, la politique d'achat est à revoir de manière à inclure automatiquement les questions de coûts de possession, c'est-à-dire la maintenance et le fonctionnement. Il appelle de ses voeux la carte sanitaire, promise depuis fort longtemps, qui servirait de base à l'évaluation des besoins en équipements et au double calcul coût/efficacité (dans une optique médicale) et coût/utilité (dans une optique économique).

    “Dés que l'on parle de sécurité, de conformité et de qualité des équipements, on parle de normes”, souligne le Dr Grefft-Alami. Ces normes devraient, selon lui, s'appliquer à tous les partenaires: au fournisseur qui livrerait systématiquement sa documentation technique, à l'utilisateur privé et public et au décideur qui passe les marchés.

    Les analyses du Dr Grefft-Alami seront retenues comme axes de la politique d'équipements médicaux, indique le Pr Harouchi, Ministre de la Santé Publique.

    M.C.

    (1) Dans le monde, il n'y a que trois producteurs-exportateurs significatifs: les Etats-Unis pour 52% du marché, le Japon pour 13% et l'Allemagne pour 10%. La France est à moins de 5%.

    (2) On n'a aucune donnée sur les investissements réalisés au Maroc dans les diverses unités de sains, publiques ou privées. Observés en France, les investissements médicaux se répartissent en matériel d'imagerie (45%), matériel de laboratoire (15%), matériel d'exploration fonctionnelle, équipement de réanimation et équipement de chirurgie (15% pour chacun des trois postes), stérilisation (5%) et matériel de thérapie (5%).

    (3) NDLR: Les procédures de marchés publics admettent certaines souplesse qui ont été utilisées notamment par le Ministère des Travaux Publics, de la Formation Professionnelle et de la Formation des Cadres pour éviter les dérives financières dues au système du moins-disant. De même, l'OCP dispose d'une expérience dans la mise en place de cellules de maintenance hiérarchisées sur la base de la fréquence des besoins.

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