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Assurance maladie: Ce qu’il faut savoir

Par L'Economiste | Edition N°:1928 Le 30/12/2004 | Partager

. 10 millions de personnes couvertes dans un premier temps. La moitié des pensionnés de la CNSS pris en charge Le régime table sur la couverture de 10 millions de personnes, soit 30% de la population assurée et ayants droit compris. Un chiffre que se partageront la CNSS et la CNOPS. Les indépendants, les étudiants, les professions libérales et les non-salariés ne seront pas couverts dans l’immédiat. Ils doivent attendre des textes spécifiques. Reste que l’identification de ces populations risque de poser problème en l’absence de statistiques précises. Le Ramed est annoncé pour 2006. 2005 sera consacrée à la mise en place du système d’identification des personnes qui vont relever de ce régime. Les “économiquement faibles” se feront soigner dans les hôpitaux publics, moyennant la présentation d’un certificat d’indigence. . Qui sera couvert?Dans le secteur public, l’assurance maladie obligatoire de base s’applique aux fonctionnaires, agents de l’Etat, des collectivités locales et des établissements publics. La CNOPS (Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale) étendra sa couverture à 700.000 personnes dont 78.000 retraités. Actuellement, elle compte 870.000 assurés et 1,7 million d’ayants droit. Au total, 4,5 millions de personnes seront prises en charge par la CNOPS. Dans le secteur privé, les estimations fixent à 3,7 millions les personnes qui seront couvertes. Ces chiffres englobent les salariés déclarés à la CNSS et leurs ayants droit (les enfants connus et qui perçoivent des allocations de la CNSS). La CNSS compte actuellement près de 2,3 millions d’ayants droit pour 1,631 million de salariés déclarés. Le hic concerne les travailleurs et pensionnés agricoles qui jusque-là n’ont pas droit aux allocations familiales. Leurs ayants droit constituent la grande inconnue. La CNSS, gestionnaire principale de l’AMO, s’attelle à ce dossier. Une collecte des données est en cours. Idem pour les étudiants de plus de 21 ans. Autre population couverte, les retraités du privé. Sur les 216.000 personnes recensées par la CNSS, seule la moitié sera couverte. Une condition de revenus a été mise en place pour cette catégorie: la pension doit être équivalente à 70% du Smig, soit 1.300 dirhams dans le commerce, industrie et services et 910 dirhams pour le secteur agricole. Les pensionnés qui ne remplissent pas les conditions de revenus basculeront au Ramed. Les travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession libérale et celles exerçant une activité non salariée ne seront pas couverts dans l’immédiat. Ils doivent attendre des textes de lois qui leur seront dédiés. Idem pour les étudiants de l’enseignement supérieur public et privé qui n’ont pas de parents assurés. . Personnes déjà couvertes Les salariés disposant d’une couverture facultative, soit 300.000 personnes, sont pour l’instant exclus. Ils peuvent pendant une période de 5 ans renouvelable continuer à être assurés auprès des mutuelles privées. . Qui sont les ayants droitL’assurance maladie de base couvre les membres de la famille de l’assuré, à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d’une assurance de même nature. Il s’agit du conjoint et des enfants à la charge âgés de 21 ans au plus. Une limite d’âge de 26 ans est fixée pour les enfants célibataires poursuivant des études supérieures. Les enfants atteints d’un handicap physique ou mental ou ceux qui sont dans l’impossibilité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité lucrative sont également pris en charge et ce sans limite d’âge. Lorsque les parents sont tous les deux assurés, les enfants doivent être déclarés à l’organisme assureur du père. L’assuré peut aussi demander l’extension de la couverture de base à ses parents mais à condition de prendre en charge la couverture les concernant. Un décret précisera le niveau de ces cotisations. . Les prestations garanties Dans un premier temps, l’assurance maladie des salariés prendra en charge 80% des maladies de longue durée et coûteuses: les mêmes maladies prises en charge par la CNOPS. La liste concerne 41 pathologies. L’hospitalisation et les soins ambulatoires qui y sont liés vont être couverts à hauteur de 70%. Aucun plafond n’est fixé. En revanche, les soins ambulatoires liés par exemple à un rhume ou à une grippe ne seront pas couverts par l’assurance des salariés. 2005 sera l’année-test du système. Une fois le système rodé, la couverture devrait, en principe, être étendue aux différentes prestations fixées par la loi. C’est le cas des analyses de biologie médicales, la radiologie et l’imagerie, la lunetterie médicale et les soins bucco-dentaires. L’enfant, jusqu’à l’âge de 12 ans, et la femme enceinte seront pris en charge. Voilà pour les salariés. Chez les fonctionnaires, le système est différent. Dans un souci de sauvegarder les acquis, la CNOPS continuera à couvrir l’ambulatoire et les pathologies de longue durée. A ce niveau, la prise en charge est totale quand les soins sont prodigués dans les hôpitaux publics et couverts à 90% dans le privé. . Prise en charge L’assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d’une partie des frais de soins. L’autre partie est à la charge de l’assuré. Ce dernier conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire. La loi prévoit aussi qu’en cas de soins particulièrement onéreux, la part restant à la charge de l’assuré fait l’objet d’une exonération totale ou partielle.Pour sa part, le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par le bénéficiaire est effectué à l’acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels fixée par le ministère de la Santé ou sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies. Une dotation globale ou le prépaiement sont également prévus. . Base du remboursement Les remboursements s’effectueront sur la base d’une tarification nationale de référence. Pour les médicaments, la loi précise qu’il devrait s’opérer sur la base d’un tarif de référence qui est le prix public des médicaments. Des travaux sont en cours pour qu’il soit effectué sur la base du prix des médicaments génériques. Mais la liste des médicaments remboursables n’est pas encore finalisée.La loi précise aussi que les prestations garanties ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés sur le territoire national. Des exceptions sont toutefois prévues. C’est le cas pour les bénéficiaires qui tombent malades au cours d’un séjour à l’étranger ou lorsqu’ils ne peuvent recevoir les soins appropriés au Maroc. Ce qui ouvre la porte à toutes les interprétations. Le remboursement ou la prise en charge sont soumis à l’accord préalable de l’organisme assureur, et ce selon des conditions fixées par voie réglementaire. . Les prestataires de soinsLe bénéficiaire conserve le libre choix du praticien, de l’établissement de santé, du pharmacien et du paramédical et du fournisseur des appareillages et dispositifs médicaux qui lui sont prescrits. . 3 mois pour se faire rembourserLes modalités de dépôt des documents attestant les frais engagés par l’assuré ainsi que le délai de ce dépôt seront fixés par voie réglementaire (décret du Premier ministre ou arrêté ministériel). Le délai maximum pour le remboursement des frais engagés ou pour l’obtention de la prise en charge ne peut dépasser trois mois. Le délai maximum pour le déboursement au profit du prestataire de soins en cas de tiers payant ne doit pas dépasser six mois. . Contrôle médical Il est obligatoire. En cas de refus, le remboursement des frais engagés est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible.. L’assiette de cotisation Elle est définie par chaque régime d’assurance maladie obligatoire de base selon le statut de rémunération du salarié ou la nature du revenu pour le non-salarié.Pour les retraités, les cotisations sont assises sur le montant global de l’ensemble des pensions, de vieillesse, d’invalidité ou d’ayants cause servies par les régimes de retraite de l’assuré. La pension de retraite complémentaire est exclue de l’assiette de cotisation. La cotisation des étudiants sera définie suivant un forfait fixé par voie réglementaire.


Taux de cotisation

Dans le privé, le taux de cotisation est de 4% du salaire brut partagés à part égale entre salarié et employeur. Il a été également décidé de puiser dans les excédents réalisés sur la branche des allocations familiales de la CNSS. Le taux de 7,5% sera revu à la baisse d’un point. Il passera à 6,5%. Ce point (1%), soit près de 400 millions de dirhams, sera considéré comme une contribution de solidarité de l’ensemble des assurés CNSS à cette couverture médicale de base. Une partie des allocations familiales (AF) sera donc affectée à l’équilibre de l’AMO. Cette disposition vient d’être validée par le conseil d’administration de la CNSS tenu vendredi 24 décembre.Pour les fonctionnaires, le taux passera de 4 à 5%. Le niveau minimal à verser sera de 70 dirhams. Khadija MASMOUDI

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