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Economie

Un plan d'action pour la Santé Publique : M Harouchi poursuit sa croisade pour l'efficacité

Par L'Economiste | Edition N°:112 Le 13/01/1994 | Partager

De nouveaux budgets d'investissement arrivent pour rénover les hôpitaux, acheter du matériel. Mais ils resteront insuffisants par rapport aux besoins. Les hommes de la Santé Publique doivent apprendre à bien gérer ce qu'ils ont. M. Harouchi a mis en place un plan d'action avec objectifs et suivi Il promet de l'évaluer publiquement dans un an.

Objectifs, axes, efficacité, supervision... M. Harouchi veut introduire le management dans le monde de la Santé Publique, encore réputé pour sa nonchalance. Le budget de son Ministère a été traduit en un "plan d'action" présenté à la presse. Le but est de faire connaître "l'amélioration des services et de répondre aux interrogations du public", très soucieux de l'offre de santé et de ses défaillances.

C'est sur les besoins du public et de la population, que M. Harouchi a bâti son plan. En bon manager, il analyse sa demande potentielle.

"80% des besoins de la population sont les soins essentiels et primaires, maladies courantes et chirurgies de base. Les grandes spécialités comme l'hémodialyse ou les opérations à coeur ouvert ne représentent que 10%", explique le ministre. La répartition de l'offre et du budget en tiendra compte.

10.000 cassettes

D'entrée, cette demande est identifiée comme trop importante eu égard au déficit accumulé: il faudrait d'ici l'an 2000, 1.900 lits et 150 centres de santé, pour un investissement de 2 milliard de DH chaque année. Or, tout le budget de la Santé Publique atteint à peine les 3 milliards de Dirhams, avec 700 millions pour l'investissement.

Il faut donc "gérer" la pénurie, les ressources rares, optimiser l'existant (hôpitaux, équipements...) et bien orienter le nouveau (constructions, affectation des médecins...)

Le plan d'action s'orientera d'abord sur la prévention et la "promotion de la santé", car 50% des problèmes sont là. Ainsi, 9 femmes sur 10 accouchent encore dans les campagnes sans assistance médicale. L'objectif est de réduire le nombre à 5. Les diarrhées causent le quart des décès des jeunes enfants: il faut inciter à l'allaitement maternel, à de bonnes pratiques de sevrage pour réduire le fléau. Poliomyélite, tétanos et rougeole peuvent tuer 25% d'enfants en moins grâce à la vaccination: des objectifs précis sont fixés.

Au total, l'éducation sanitaire bénéficiera de 119,9 millions de Dirhams, soit 17,3% du budget d'investissement.

Elle utilisera tous les moyens: 10.000 cassettes audio en arabe et en berbère seront distribuées gratuitement. Elle ira jusque dans les écoles et même dans les prisons pour sensibiliser au sida, au tabagisme.

Un autre axe, cher à M. Harouchi, est "d'améliorer l'efficacité des structures existantes". Le pays dispose de 1.720 établissements de santé, 98 hôpitaux et 26.000 lits. Insuffisants? Certainement. Mais le taux d'occupation moyen ne dépasse pas les 60%. Il faut rénover pour mieux utiliser.

Des budgets maintenance

Beaucoup d'hôpitaux dépassent les 50 ans, et leurs équipements de radiologie sont souvent en panne. L'efficacité des interventions en est compromise. Pour tout réparer, 1,5 milliard de DH doivent être trouvés sur 5 ans dans le Budget de l'Etat, auprès de la Banque Mondiale et des donateurs privés. Pour commencer, 183,4 millions de DH seront consacrés cette année à rénover les hôpitaux et les "humaniser": peintures, étanchéité, sanitaires, salles d'hospitalisation seront concernés.

Outre les bâtiments, il y aura aussi des investissements en équipements. Les plateaux techniques seront renforcés de sorte que chaque hôpital dispose de l'équipement de base. Il est programmé l'acquisition de 15 blocs opératoires, 30 unités d'imagerie, 8 laboratoires... Mais il ne suffit pas d'acheter le matériel et de le pousser dans un coin à la première panne. Il faut le garder en état de fonctionnement. La maintenance de ce matériel est budgétée pour 34,3 millions de Dirhams, avec des ateliers ou des contrats.

Les services d'urgence bénéficieront d'attention particulière avec le plan directeur sur 5 niveaux, du "dispensaire rural" au CHU, permettant l'accueil ou l'évacuation, en fonction de la difficulté du problème.

Un autre axe important de l'action du MSP pour l'année en cours est "l'extension de la couverture sanitaire". Pour l'heure, celle-ci est non seulement insuffisante, mais mal répartie. L'axe Casa-Rabat regroupe 70% des généralistes et 82% des spécialistes du MSP. Dans les provinces, le déséquilibre villes-campagne est encore trop fort. Pour commencer à le corriger, 156 centres de santé seront construits en 1994: coût de l'opération 177,8 millions de DH.

Des visites-surprises

De nouveaux hôpitaux seront implantés dans les zones défavorisées (Guelmim, Tata...). Pour le sommet de la hiérarchie hospitalière, Marrakech et Fès feront l'objet d'études pour l'aménagement de CHU.

Il reste à savoir si tous ces moyens peuvent être bien utilisés par un personnel fonctionnarisé, qui avance les prétextes de "bas salaire" pour en faire le moins possible. "Lors d'un colloque, nous avons relevé que le salaire arrive en 30èrne position des préoccupations. L'essentiel pour le personnel de santé est de ne pas être considéré comme simple exécutant", affirme M. Harouchi. Il prône le "management participatif" et poursuit quelques actions sociales avec des centres de vacances et de crèches.

Mais il ne suffit pas d'instaurer un système, il faut contrôler son fonctionnement, organiser un suivi permanent. Au plus haut niveau, le ministre continuera ses visites-surprises aux hôpitaux. Le principe de la "supervision objective" sera répercuté à tous les niveaux. Chaque centre doit être visité par son médecin-chef avec check-list. Un audit régional permanent sera mis en place.

M. Harouchi déploie ainsi une approche managériale (pour lui "du bon sens") utilisant de faibles moyens, pour des besoins importants. Ce gap moyen-besoin est une donnée, résultant du poids de la démographie: la croissance reste excessive à 2,2% avec 4,2 enfants par ménage en moyenne. Un discours qu'évitent les hommes politiques, car ils le savent impopulaire. Mais M. Harouchi sait de quoi il parle, lui qui a longtemps exercé en pédiatrie.

Khalid BELYAZID

"Vous avez de la chance..."

Centre de santé de Hay Hassani, 17h35mn.
Les fortes pluies de la journée ont créé une grande mare dans la petite cour d'entrée du centre. Il fait presque nuit. Aussi ne distingue-t-on pas bien les objets qui flottent dans la mare: branches d'arbres, boîtes de conserve vides, vieux cartons...?

Quatre vastes bancs sont scellés au sol en béton. Deux d'entre eux sont cassés, inutilisables. Les deux autres sont vides: il faut une sacrée santé pour oser s'asseoir ici, en plein vent, mal abrité de la pluie!

L'entrée, grande ouverte, donne sur un étroit couloir, éclairé par une faible ampoule qui se balance au bout de son fil, au gré des bourrasques. La peinture est passée depuis longtemps, c'est le mur lui-même qui s'écaille.

Heureusement qu'il y a des bourrasques de vent: l'odeur de la vieille crasse, l'odeur de l'humidité suintant du bas des murs et l'odeur des médicaments ne seraient peut-être pas supportables.

Heureusement que la lumière est faible, car sur le moment, on ne remarque pas les deux trous du plafond.

- Le médecin est-il là?

L'interne, en pantalon et blouson de cuir, fait une réponse évasive, d'où il ne ressort pas nettement si le médecin vient de sortir ou si on ne l'a pas vu depuis longtemps. Pourquoi l'interne n'a-t-il pas enfilé la blouse blanche qui pend au porte-manteau et dont le dessous des manches est isabelle(1)? Apparemment, parce que cette blouse est sale. "Je n'en ai que deux et l'autre est tachée de sang". Entre deux maux...

Deux infirmières, la tête entièrement recouverte d'un passe-montagne de laine blanche, très propre, bavardent dans un coin. Elles sont les seules à se lever à l'entrée des visiteurs. Est-ce elles qui ont "embelli" la salle avec des affiches et qui se sont arrangées pour avoir les meilleures ampoules? Cette partie du Centre leur ressemble: essayer de faire bonne figure avec des petits riens. Dans une autre partie, celle des accouchements, le couloir, trop étroit pour permettre le passage de deux personnes, sent l'urine, en dépit du vent qui s'engouffre à la fois de la porte et du toit. Pas de lumière: on trébuche sur une fausse marche probablement due à l'imprévoyance du maçon. Une salle d'accouchements, à peine propre, aux murs écaillés, une seule ampoule: "vous avez de la chance, aujourd'hui il y a de l'électricité". Dans un coin, un chat sale dort sur des vieilles couvertures. Peut-être le seul endroit chaud de tout le Centre? Ces couvertures serviront dans la nuit à réchauffer aussi une maman et son bébé. De toute façon, il n'y en a pas d'autres. Une salle contiguë avec une dizaine de lits sans couvertures. C'est la salle de repos après l'accouchement. Au bout d'un moment, quand on s'habitue à la demi-lumière que dispense l'ampoule au bout de son fil, on devine une forme enroulée dans une couverture, dans un coin abrité du vent: une accouchée de quelques heures. Si son bébé a de la chance, il est enroulé avec elle.

N.S.

Qui paiera?

Identifier les besoins et établir des "plans d'action" pour l'investissement et le fonctionnement ne sont pas suffisants. Encore faut-il trouver les financements. Le MSP admet que le Budget de fonctionnement de l'Etat ne peut répondre aux besoins, absorbé à 67% par les salaires. "Le principal problème vient du fait de l'absence de ressources propres des hôpitaux" L'hôpital payant serait encore un mythe et 59% des ménages à revenu "élevé" ne payent pas l'hospitalisation. Si elles ne sont que 20% à fournir des certificats d'indigence, pour des hospitalisations de moins de 100DH, 80% des familles deviennent pauvres quand la facture dépasse 1.000DH. La gratuité pour les plus pauvres serait maintenue par un fonds de solidarité des indigents. Pour les autres, le MSP "s'efforcera de faire entrer en vigueur au cours de l'année 1994 l'assurance-maladie".

Dans sa phase initiale, le régime devrait couvrir tous les salariés des secteurs public et privé, les retraités et leur famille. Deux projets de texte avaient été préparés en 1993, année qui devait voir la mise en oeuvre de cette couverture généralisée. "Mais les difficultés ont été sous-estimées", explique le ministre. Le montage institutionnel, définissant le rôle des gestionnaires (compagnies d'assurance, mutuelles, CNSS) et d'une caisse de péréquation, n'est qu'une première étape.

La commission interministérielle planche sur la faisabilité sur 2, 5, 10 ans. Les fichiers de la CNOPS et d'une compagnie d'assurance sont utilisés pour des simulations. Les concertations sont en cours, annonce le ministre, avec les médecins et pharmaciens pour définir ce qui sera remboursé, les tarifications des moyens de traitement ou diagnostics nouveaux tels que le scanner.

"Dans 2 ou 3 mois, il y aura assez d'éléments pour que les politiques prennent position". Sur les polycliniques CNSS, le ministre évite les commentaires. Elles restent un potentiel de production de soins important, qui échappe à son contrôle, et qui interfère avec le système général: salaires, pratiques médicales, factures élevées, qui grèvent les contrats d'assurance-maladie.

K.B.

(1) Isabelle, un joli mot pour une vilaine chose. La reine Isabelle de Castille avait juré de ne pas changer de vêtements tant qu'il resterait des Musulmans sur le territoire espagnol. Son nom est donc devenu un adjectif pour désigner la couleur jaune-gris particulière à la très vieille crasse.

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