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Economie

Nouveau projet pour l'assurance-maladie : La concurrence Assurance Mutuelle-CNSS admise

Par L'Economiste | Edition N°:77 Le 29/04/1993 | Partager

Un nouveau projet pour la généralisation progressive de l'assurance maladie est ficelé avec l'empreinte du Ministère de la Santé Publique. L'idée du monopole CNSS sur le régime de base est abandonnée. Un consensus sur "les principes fondateurs" est recherché par la commission d'élaboration avant proposition des lois et décrets.

LA commission interministérielle, en charge d'élaborer un projet de loi, pour la généralisation de l'assurance-maladie fait marche arrière.

Fin 92, elle concoctait un texte de loi, avec son décret d'application, selon lequel:

- les fonctionnaires devaient conserver leur régime mutualiste;

- les salariés des secteurs privés devaient être obligatoirement couverts

- par la CNSS, pour le régime de base. Les compagnies d'assurances, qui couvrent actuellement plus de 200 .000 salariés, par des régimes volontaires négociés, étaient cantonnées aux régimes complémentaires.

L'avant projet de 92 relevait d'une logique sociale chère au Ministère de l'Emploi, qui avait repris, quelques mois auparavant, la Mutuelle de la CNSS . La Caisse dans ses prérogatives actuelles est un espace de dialogue social, par sa gestion tripartite Etat Patronat - Syndicat (en fait UMT). Si elle annexait l'assurance-maladie, la paix sociale serait gagnée. Le projet initial passait outre l'inefficacité actuelle de la CNSS à gérer les prestations actuelles . Des inquiétudes étaient nées au niveau du patronat, des gestionnaires du social, habitués à négocier les prestations, leurs coûts, leurs délais de remboursement.

Principes fondateurs

La commission interministérielle a repris le projet. Elle s'est contentée de rédiger une "note de présentation" de 12 pages, exposant les principes de base du futur régime. Quand un consensus interviendra sur les principes fondateurs, un projet de loi, 27 décrets d'application et quelques arrêtés seront proposés. Une commission élargie a été invitée le 22 avril à débattre de ces principes. La CGEM, I'UGTM, la CNOPS, différents ministères, le corps médical privé et hospitalier étaient présents. Curieusement, le Ministère de l'Emploi, la CNSS et l'UMT étaient absents.

Il semble que le Ministère de la Santé ait repris la commission interministérielle en main depuis que le (dossier lui est revenu dans le cadre du dialogue social. M. Harouchi a lui-même présenté le projet à la "commission élargie". C'est un signe. De ce fait, la logique de l'efficacité du système l'emporte sur des considérations socio-politiques. Le financement et la production de soins sont liés chez le MSP.

Du coup, c'est la CNSS qui est "victime" du nouveau projet, puisque le monopole du régime de base ne lui est plus réservé. C'est le retour de la concurrence sur ce régime de base.

La note propose, outre le maintien des fonctionnaires dans leurs mutuelles:

- "les salariés du secteur privé qui adhèrent aux assurances privées continuent d'adhérer à ce secteur,

- les salariés des secteurs non assurés adhèrent à la CNSS,

- les salariés qui adhèrent à des mutuelles d'entreprise pourront s'y maintenir, ces organismes se conforment aux conditions d 'habilitation du régime légal. Sinon, les salariés rejoindront la CNSS". recul sur les droits acquis à la libre assurance. La CNSS ne récupère que les entreprises retardataires (bâtiment, confection, PME du commerce...), obligatoirement, pour les mettre au diapason. Après une période transitoire de 18 mois, "les associés pourront opter collectivement et librement pour l'organisme gestionnaire de leur choix".

Exit le service public omnipotent. Le principe de l'efficacité de la prestation par la concurrence et posé, reconnu explicitement. "Le gouvernement a souhaité éviter aussi les risques de bureau ratisation et de motivation inhérents à tout régime d'assurance maladie, sans possibilité de libre choix", conclut la note.

Il s'agit de "responsabiliser les organismes en favorisant ainsi des rapports personnalisés et rapprochés avec les assurés", et de "créer une saine émulation au bénéfice des assurés en ce qui concerne la qualité de service".

Un étage centralisé

L'inconvénient d'un tel système libéral est qu'il reproduit les inégalités. Aux entreprises de la chimie, de l'informatique, à hauts salaires, des cotisations conséquentes et des prestations confortables. Aux entreprises du bâtiment, à leurs smicards, des cotisations et des couvertures limitées. Ceci, car pour chaque régime c'est la règle de l'équilibre sinistre/primes qui gouverne.

Pour corriger d'éventuelles injustices, "un étage centralisé" a été monté sur l'étage décentralisé multiple.

Une Agence Nationale de la Couverture Médicale est proposée "pour le contrôle technique sur les prestations et la garantie de l'équilibre financier global du système ". Concrètement, elle sera chargée de la "péréquation", c'est-à-dire de compenser les déficits "techniques" des uns, par les excédents des autres, ou de consentir des facilités de trésorerie. Cependant, prévient la note "il va de soi que des critères rigoureux interviendront dans le processus de compensation afin de ne pas donner de primes à la mauvaise gestion, notamment en cas de déficit par surtout de gestion".

Au rythme de l'économie

Mais le grand problème de coût dans l'assurance-maladie reste celui des soins. La note intègre cette préoccupation au projet.

L'expérience française, le gouffre de la "Sécu" est présente dans les esprits. "L'idéal est d'arriver à maintenir ce taux de croissance des dépenses de l'assurance-maladie à l'intérieur du taux de croissance général de l'économie". Pour être viable, le système doit évoluer au rythme de l'économie qui le finance. Pas plus vite. Producteur de soins (cliniques et hôpitaux) et professionnels de la santé sont les "ordonnateurs des dépenses". Ils sont appelés à la "politique conventionnelle"; autour du concept de "maîtrise concertée des dépenses", l'inflation par l'ordonnance devrait être jugulée.

L'idée qui fait son chemin est de s'attaquer au problème par le médecin généraliste: ses soins de base seraient remboursés aux taux les plus forts. Il deviendrait un filtre avant les analyses, les interventions des spécialistes plus coûteuses par nature.

Les remboursements des médicaments seraient également modulés. Les produits de confort (fortifiants, calmants) seraient peu ou pas remboursés. En revanche, les thérapies indispensables (anticancéreux...) pourraient être intégralement remboursées.

L'autre apport social, très important, pourrait être la suppression de plafonds de remboursement. Compagnies et mutuelles en fixent un, par assuré, par an, ou par maladie. Il n'en est fait aucune mention dans le projet. Aucun taux n'est fixé. Il pourrait se situer autour de 5%. La note prévoit que cette cotisation soit à la charge de l'entreprise pour 2/3 et du salarié pour 1/3, à l'instar du régime CNSS.

La CGEM refuse ce partage et réclame une répartition patronat salariat égale, de tradition dans les contrats actuels gérés par les compagnies d'assurances.

Les principes fondateurs du nouveau projet

1- L'obligation et l'extension progressive du champ de l'obligation;

2- l'équité et la solidarité;

3- le principe contributif;

4- la couverture partielle du "Petit risque", mais la couverture très[ satisfaisante du "Gros risque";

5- la sauvegarde de l'existant;

6- la décentralisation et la responsabilisation des différents partenaires;

7- le contrôle et l'indispensable régulation;
8- la maîtrise concertée des dépenses.


Khalid BELYAD

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