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    Economie

    Le management entre dans la Santé Publique : Entretien avec le Dr Harouchi

    Par L'Economiste | Edition N°:45 Le 17/09/1992 | Partager

    Le nouveau Ministre aborde la question du fonctionnement du système de Santé Publique en posant le problème de la qualité de service. L'approche-qualité et la méthodologie de résolution des problèmes lui servent de référents constants. Les managers se trouveront en terrain de connaissance mais avec une application inédite, tant à cause de la taille du secteur qu'à cause de ses contraintes de service public.

    L'Economiste: Vous voulez redynamiser la Santé Publique. Par quel bout commencez-vous?

    Dr Harouchi: Nos deux premières priorités sont les Urgences et le Fonctionnement des hôpitaux. En effet, l'image de la Santé Publique s'est détériorée. Au cours de ces derniers 15 jours, il n'y a pas eu moins d'une soixantaine d'articles sur ces problèmes dans les journaux ; pourtant l'Etat a consenti des efforts énormes, essentiellement sur la prévention: protection de la mère et de l'enfant, lutte contre les maladies épidémiques... Par nature, ces efforts ne sont pas directement perceptibles par la population.

    - On va vous reprocher de faire une politique d'image.

    - Je ne sais pas comment vous répondre. Je vous laisse juger sur pièces.

    - Vous voulez donc répondre aux besoins des gens en matière de médecine curative, mais c'est une médecine chère. En avez-vous les moyens?

    - Je pose le problème autrement. Le budget de la Santé Publique est de 2 milliards de DH et c'est certes peu. Néanmoins, le problème est de trouver comment faire mieux avec ce budget. Je suis convaincu que c'est tout à fait possible. Le coût de ce qu'il faudra bien appeler la “non-qualité” est élevé, 60%, peut-être 70% du budget de fonctionnement dans notre réseau hospitalier. Incontestablement, il manque des moyens pour répondre aux besoins de la population, mais au-delà, en rationalisant les ressources humaines et matérielles, on pourrait faire des gains considérables au niveau de la qualité des services, donc des réponses aux besoins des populations.

    - Vous commencez donc par un diagnostic?

    - Evidemment. Nous sommes devant une mauvaise utilisation des ressources. Il y a un laisser-aller général, favorisé ou aggravé par une crise profonde d'autorité.

    - Le terme est fort!

    - Je vous donne deux exemples: le premier concerne les urgences. La population se plaint, à juste titre, de ces services: délais d'attentes, mauvais accueil et mauvaise qualité de prise en charge. Or ces services souffrent de l'insuffisance de personnel, quantitativement et aussi qualitativement. Au CHU Ibn Sina, alors qu'il y a 380 médecins enseignants, lors d'une visite inopinée, nous n'avons pas trouvé un seul médecin confirmé, c'est-à-dire au moins du niveau de Maître-assistant. Nous n'avons trouvé que des jeunes médecins en formation.

    Le deuxième exemple: à l'hôpital de Salé, où les conditions de travail sont idéales, et je pèse mes mots, une équipe de trois gynécologues refusait d'assurer les urgences pour motif que cela ne s'est jamais fait, et bien qu'ils aient été tenus de le faire. Nous avons dû les suspendre, car ils sont tenus d'assurer ce service et payés par l'Etat pour répondre aux besoins de la population. Ces médecins avaient pris l'habitude de ne travailler que quelques heures par jour et nous avons relevé qu'au cours de l'année 91, ils n'avaient effectué à eux trois que 164 interventions, soit 4 par semaine, et l'un d'eux, qui avait déjà été traduit en conseil de discipline en 1989, n'avait pratiqué que 13 interventions en 1991, soit uniquement en salaires versés 9.000DH l'intervention! Voilà des exemples qui illustrent la crise d'autorité.

    - Vous allez vous faire des ennemis. Peut-on réellement réformer si l'on se fâche avec le corps médical?

    - Non, mais ces remises en ordre ne fâchent pas le corps médical, au contraire. Il faut rétablir l'autorité et parallèlement remotiver les gens.

    - Qui dit motivation dit argent, que pouvez-vous faire avec un budget limité?

    - Argent oui, mais pas uniquement. Nous devons dresser le bilan exact et c'est ce que nous faisons en recueillant les idées et les remarques. Améliorer les conditions de la vie au travail est primordial, peut être plus important que les augmentations de salaires. Une augmentation a un effet limité dans le temps en matière de motivation.

    - Cela dépend du niveau de salaire d'où l'on part.

    - Exact. Il y a des catégories défavorisées. Que peut faire un médecin sans le personnel qui l'entoure? Je suis sûr que des gains de productivité considérables peuvent être faits en améliorant les conditions de travail des ces catégories.

    - Mais alors le problème budgétaire s'accroît. car ce sont des catégories nombreuses, où la plus petite augmentation se traduit par des sommes globales considérables.

    - Bien sûr. C'est une évaluation que nous devons faire en mettant en rapport le montant et les gains de productivité que nous comptons faire. Nous avons des disfonctionnements : les infirmières de l'hôpital gagnent environ 1.400DH/mois et se sentent obligées d'offrir leurs services aux cliniques pour améliorer leur revenu. Or, nous avons 2.000 infirmières diplômées sans travail parce que leurs collègues de l'hôpital sont obligées d'occuper deux emplois. Cependant, j'insiste, il y a aussi d'autres méthodes.

    - Côté recettes des hôpitaux, les expériences n'ont pas donné de résultats bien nets. Allez-voir poursuivre dans ce sens ?

    - On a toujours ce même problème: si on améliore le service rendu on a des chances d'améliorer les recettes. L'équipement existe mais il est mal valorisé. Notre capacité est certes insuffisante, mais le taux d'occupation des lits est faible, de 50 à 60%. Il faudra le faire monter et ce, en réduisant la durée de séjour des malades, puisque de nombreux soins se font maintenant sans nécessiter des hospitalisations longues.

    - Vous raisonnez à la manière d'un manager; or dans une entreprise il faut investir quand on veut restructurer. On en revient donc au budget.

    - Je crois qu'il faut au contraire commencer par identifier les causes du disfonctionnement, puis mettre en place une gestion rationnelle. A ce moment, s'il faut encore un effort d'investissement, alors on a des arguments pour défendre le programme d'investissements. Nous sommes devant un problème de choix de nos priorités, entre trois problèmes: l'insuffisance de moyens, la mauvaise utilisation des ressources et le laisser-aller. Je crois qu'avant toute chose, il faut lutter contre le laisser-aller. Cette lutte comporte le rétablissement de l'autorité avec en parallèle les autres instruments de motivation.

    - Comment allez-vous faire pour rétablir l'autorité et avez vous des réseaux capables de transmettre le message partout et dans toute la hiérarchie?

    - Les réseaux sont là. Nous allons les améliorer. Nous avons des disfonctionnements à tous les niveaux et nous procéderons par étapes. D'abord, au niveau central, il faut que l'administration dispose d'outils efficaces de planification, de gestion,... Dès que les structures seront au point, on descendra au niveau provincial, puis nous irons au niveau local, jusqu'aux centres de santé. Avec cette nouvelle politique, nous allons avoir besoin de profils compétents en matière de gestion et de rationalisation et il y aura des restructurations de postes et de fonctions. Nous n'avons pas le choix, car la situation est difficile pour la population. Nous devons retrouver la raison d'être du système de santé qui est de servir les gens. Nos problèmes ne sont pas insolubles, et il arrive même aux entreprises privées de perdre de vue que leur raison d'être est le client.

    - En matière de santé, une bonne part du jugement du “client” est subjective. Avez-vous des critères objectifs pour évaluer les performances du système et les performances des gens qui y travaillent?

    - Tout le monde attend énormément des gens de la Santé, des réformes que nous entreprenons. La santé fait partie maintenant des priorités nationales. Tout le monde se mobilise pour cette mission, et ceux qui n'arrivent pas à se mobiliser, eh bien...

    - Parmi toutes les techniques de managements que suppose votre approche, qu'allez-vous choisir? Le management par objectifs?

    - Il ne me paraît pas très adapté à la réalité hospitalière. En revanche, la méthode participative a l'air de convenir.

    Pourquoi les travailleurs de la Santé Publique s'étaient-ils démobilisés, et moi avec eux? Nous avions le sentiment que la Santé Publique était finie, que plus personne n'y accordait d'importance. C'était faux, mais nous n'avions pas d'informations.

    Le personnel se démobilise dans ces conditions. Maintenant, il faut expliquer à tout le monde qu'on a besoin du réseau de Santé Publique. Il faut faire communiquer l'Administration centrale et les autres niveaux, écouter, aller voir et montrer que l'on s'intéresse aux gens qui travaillent sur le terrain. C'est pour cela que nous avons lancé ces visites inopinées.

    - Ces visites peuvent être bonnes lorsqu'il s'agit de restaurer l'autorité, mais elles peuvent gêner votre stratégie quand vous voulez responsabiliser les gens du terrain.

    - Oui et non, cela dépend de votre manière d'agir. Si vous la concevez comme une visite d'écoute, d'évaluation, vous pouvez résoudre les problèmes des gens.

    En allant récemment à Fès, nous avons par exemple pu résoudre un problème d'équipement qui leur manquait et qui était en sur-nombre à Rabat...

    - Pardon, dans ce cas, le problème ce n'est pas d'apporter l'appareil, c'est de faire en sorte que ce genre de situations ne se reproduise plus.

    - Bien sûr, mais c'est en observant ces situations que l'on cerne les problèmes de planification, puisque l'information circule mal. Vous auriez tort de vouloir trouver un responsable à punir, car nous avons un système en cause et par définition les responsabilités y sont partagées entre tout le monde, y compris les malades.

    C'est en termes de restructuration de tout le système que le problème se pose.

    Nous réunissons cette semaine les diverses catégories professionnelles travaillant dans les hôpitaux, précisément pour faire le diagnostic des disfonctionnements et élaborer un plan d'action.

    - Vous consultez donc les gens du terrain, mais comment les avez-vous choisis?

    - Une soixantaine de personnes sont invitées . Nous avons choisi deux personnes de chaque catégorie professionnelle, tant chez l'encadrement et le personnel médical que chez les administratifs et gestionnaires. Nous avons aussi voulu faire venir des professionnels des quatre coins du Maroc en faisant attention à ce que deux personnes d'un même établissement ne se trouvent pas invitées ensemble pour éviter les biais dus à d'éventuelles subordinations, rivalités, etc.

    - Puisque vous reprenez le dossier à la base, devons-nous conclure que vous abandonnez l'autonomie de gestion?

    - Pas du tout. J'admets que les résultats de l'autonomie sont mitigés, mais à mon sens le système n'a pas à être condamné. Il faut l'accompagner de la redynamisation que nous entreprenons.


    Propos recueillis par Nadia SALAH & Nasreddine EL EFRIT

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