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    Stérilisation hospitalière: Un vide juridique et des horreurs!

    Par Ahlam NAZIH | Edition N°:5492 Le 10/04/2019 | Partager
    Pas de texte spécifiant les obligations des structures de soin en la matière
    Eau de javel, savon beldi, machines peu fiables… des pratiques ahurissantes
    Un état des lieux alarmant
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    Comment les outils ayant servi à opérer un patient doivent-ils être stérilisés pour être réutilisés, et selon quelles normes? Il n’existe aucun référentiel ni réglementation spécifiques permettant de répondre à cette question. Les structures les plus performantes dans le domaine se réfèrent à des normes puisées à l’international, non obligatoires au Maroc

    Si vous vous apprêtez à subir une opération chirurgicale dans une clinique privée ou un hôpital public, priez pour que vous vous en sortiez indemne, même s’il ne s’agit que d’un petit bobo. Car généralement, il n’existe tout simplement aucune assurance que les outils chirurgicaux utilisés pour votre opération soient correctement stérilisés.

    Au Maroc, il n’existe à ce jour aucun texte réglementaire détaillant les obligations et procédures à respecter par les établissements hospitaliers en matière de stérilisation à l’hôpital, ni aucun référentiel spécifique de bonnes pratiques à observer. Comment un hôpital doit-il, par exemple, stériliser un instrument médical déjà utilisé sur un patient pour l’employer dans d’autres interventions chirurgicales? Rien ne le précise.

    Tout dépend donc du degré de sensibilisation des établissements au sujet, et de leur engagement, volontaire, à offrir une qualité de soins entièrement sécurisée. Résultat des courses, des pratiques multiples, dont certaines basées sur des normes puisées à l’international et, souvent, un non-respect des règles élémentaires dans le domaine. 

    Les structures de soin ne disposent pas toutes d’un circuit de stérilisation bien verrouillé, avec une parfaite traçabilité. La majorité est incapable de fournir une attestation prouvant le caractère stérile de son dispositif. Même si votre clinique privée vous offre un service premium en vous assurant une prise en charge «hôtelière» digne d’un 5 étoiles, cela ne garantit en rien des procédures de stérilisation irréprochables.

    Les coulisses de la partie hospitalière peuvent parfois être horrifiantes. «Je travaillais dans une grande clinique à Casablanca, où nous frottions les instruments avec du savon beldi», confie l’infirmière en chef d’un hôpital privé. Et c’est loin d’être une blague ou une caricature. Les techniques utilisées par certaines cliniques sont sommaires.

    «La procédure se limite parfois à tremper les outils dans un grand récipient avec de l’eau de javel, pour ensuite les frotter avec du savon beldi pour les faire briller. C’est généralement une femme de ménage qui s’occupe de cette opération», révèle un fournisseur de cliniques.

    Les plus «appliquées» utilisent un stérilisateur «Poupinel», du nom du chirurgien qui l’a inventé au 19e siècle. Il s’agit d’une sorte de four électrique de stérilisation à sec, où l’on «fait cuire» les outils, aujourd’hui interdit en milieu hospitalier en France, car peu efficace et endommageant le matériel médical.

    La situation est, pour ainsi dire, alarmante. Peu d’établissements disposent d’un «autoclave», une machine plus moderne de stérilisation à la vapeur, ou encore de machines de désinfection par des ondes, à basse pression. Le coût de ces machines n’est pas vraiment exorbitant.

    En fonction de leur taille, les autoclaves valent entre 300.000 et 600.000 DH. Mais pour le budget de certaines cliniques, cette dépense peut être dissuasive. Les superficies des structures privées sont, par ailleurs, souvent réduites, et rendent difficile l’installation d’un circuit de stérilisation en bonne et due forme.

    Il n’existe, par ailleurs, que très peu de profils spécialisés dans le domaine de la stérilisation hospitalière (voir article page V). Pour leur part, les infirmiers et aides soignants ne sont que peu sensibilisés et formés à cette spécialité. Ce qui ne fait qu’augmenter le risque en matière d’infections en milieu hospitalier.

    «Dans la culture des hôpitaux, quand on veut punir un infirmier, on l’envoie dans l’unité de stérilisation! Alors que c’est là qu’il faudrait mettre les compétences les mieux formées, les motiver, les envoyer dans des congrès…», relève Samir Ahid, doyen de la faculté de pharmacie de l’Université Mohammed VI des sciences de la santé.

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    Une vingtaine d’inspecteurs pour contrôler un total de 26.076 structures. Leur tâche est pour ainsi dire titanesque. Elle relève de l’impossible, même avec toute la bonne volonté du monde. Ces profils, assermentés, sont polyvalents. Ils inspectent divers aspects (techniques, financiers, RH, médicaux…). Ils font parfois appel à des experts pour les appuyer (pharmaciens, architectes, médecins…)

    Un audit choc dans le public

    Dans les hôpitaux publics, aussi, la situation est inquiétante. Un audit réalisé par le ministère de la Santé en 2014 a démontré un état des lieux catastrophique. L’audit a été réalisé dans le cadre de la préparation d’un projet de renforcement de la gestion des risques dans les hôpitaux publics. Il a concerné un échantillon de 40 hôpitaux répartis sur plusieurs régions, sur un total de 156 établissements (dont 26 relevant de Centres hospitaliers universitaires, CHU). Soit plus de 25% des structures publiques. Dans le privé, aucune évaluation n’a encore été réalisée.

    Plusieurs dysfonctionnements ont été relevés. Le constat le plus flagrant est celui de «l’absence de bonnes pratiques de stérilisation». Le ministère n’a, cependant, pas formulé de pourcentage permettant de préciser la part des mauvais élèves. L’étude a, également, mis en évidence la grande disparité des pratiques, «due à une diversité des connaissances et formations».

    Cela peut aussi s’expliquer par l’absence d’un référentiel à suivre. Le non-respect des exigences normatives liées à l’entretien et à la maintenance du parc de stérilisation, et le risque que cela engendre sur la durée de vie des équipements médicaux ont, en outre, été pointés du doigt. Enfin, l’étude a relevé une multiplicité de sites de stérilisation, avec des investissements multiples, à la fois en matériels et en personnel, posant un problème de rationalisation des ressources.   

    Néanmoins, il existe des exceptions, surtout du côté des grands hôpitaux des CHU, nettement en avance sur la question. «Certaines structures publiques sont considérées comme des références dans le secteur. Elles n’ont rien à envier aux établissements hospitaliers européens. Je pense notamment aux CHU d’Oujda, Fès, Marrakech, Rabat, aux hôpitaux militaires, à l’hôpital provincial d’El Jadida…», relève Soufiane Derraji, fondateur de la Société marocaine de stérilisation (SMS), une société savante de développement d’activités culturelles, scientifiques et de recherche dans le domaine.

    Il est, également, professeur de pharmacie clinique à la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, et responsable de son CU (certificat universitaire) en stérilisation. «Toutefois, le talon d’Achille des unités de stérilisation, ce ne sont pas les équipements, les locaux ou l’organisation. C’est l’humain. Il est impératif d’investir dans les ressources humaines», estime-t-il. La rareté des profils spécialisés rend la situation encore plus préoccupante.

    Dans le privé aussi, certains opérateurs sont exemplaires sur cet aspect, à l’instar de l’hôpital Cheikh Khalifa à Casablanca. Le seul hôpital privé doté d’une unité centralisée de stérilisation aux normes internationales, sous-traitée auprès d’un groupe italien (voir reportage pages suivantes). D’autres tentent de se mettre à niveau, mais il reste encore beaucoup de chemin à parcourir, à la fois au niveau des équipements, de la formation du personnel, des procédures, de la législation…

    Les cabinets de dentistes aussi concernés

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    Les hôpitaux ne sont pas les seuls concernés par la mise en place d’un processus de stérilisation rigoureux. «Chez les dentistes aussi, il faudrait se poser la question. Car quand le dispositif médical est en contact avec le sang le risque augmente. Certains recourent à des autoclaves pour stériliser leurs outils, mais d’autres se contentent de machines Poupinel. Il faut donc être vigilant», recommande Jaouad El Harti, responsable de la stérilisation à l’hôpital Avicenne de Rabat. Des infections graves pourraient être contractées (VIH, hépatite…). La vigilance devrait également être de mise chez les coiffeurs. «Certains placent leurs rasoirs et outils tranchants dans une machine avec une lumière ultra violet pensant qu’elle les stérilise, or elle sert simplement à maintenir l’état stérile», explique El Harti. Mais qui contrôle tout ce beau monde?

    Demandez votre certificat de stérilisation

    Pour être sûr que votre structure de soin est irréprochable sur la question de la stérilisation de ses outils et matériels médicaux, demandez-lui un certificat. Si elle est incapable de produire une attestation, cela signifie que sa gestion de cet aspect est sans doute imparfaite, et qu’elle est incapable d’assurer la traçabilité de son dispositif. Aujourd’hui, peu d’hôpitaux sont à même de délivrer ce document, ou ce que certains appellent le «dossier de lot». Parmi eux, l’hôpital Avicenne de Rabat, souvent cité comme référence dans le public, et l’hôpital Cheikh Khalifa à Casablanca, qui peut délivrer un certificat reconnu dans les tribunaux européens à chaque patient qui le demanderait.

                                                                               

    Les CHU bien avancés

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    La nouvelle génération de CHU intègre la question de la stérilisation en amont de la construction des infrastructures. Les services de stérilisation y sont centralisés. Dans ceux de la première génération, vu l’ancienneté des locaux, la centralisation est difficilement envisageable. Malgré cela, les grands hôpitaux de ces CHU possèdent aujourd’hui des process bien rodés, et des dispositifs respectant des standards internationaux de qualité.

    C’est le cas de l’hôpital Avicenne relevant du CHU de Rabat (10 établissements), et de Ibn Rochd au CHU de Casablanca  (4 établissements). «Nous comptons un dispositif propre au bloc opératoire central, et un deuxième pour les urgences. En France, il existe des centrales de stérilisation livrant tous les hôpitaux d’un CHU», précise Jaouad El Harti, responsable de la stérilisation à Avicenne. L’hôpital prépare sa certification Iso 9001 version 2015. «Nous sommes à 90% du processus. Si nous décrochons cette certification, ce sera une première au niveau des structures de soins au Maroc», se réjouit El Harti.

    A Ibn Rochd aussi, la stérilisation est répartie en deux services, au bloc opératoire et dans les urgences. «Nous sommes en train de tout revoir, afin d’aller vers la centralisation, idéalement pour tout le CHU. Nous formons également le personnel, et nous renouvelons le matériel. L’idée est de nous orienter vers des machines de stérilisation par des ondes, à basse pression, moins agressives», confie Farid Chehab, chef du service de cancérologie digestive et de transplantation hépatique, également responsable du bloc opératoire à Ibn Rochd, ancien doyen de la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca. «Pour l’hôpital, c’est un axe primordial. Chaque année, un budget colossal est consacré à la mise à niveau du matériel», poursuit-il.

    Ibn Rochd est en outre, historiquement, le premier établissement hospitalier à monter un Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), opérant un suivi quotidien des risques d’infections, et produisant des comptes rendus mensuels.

    Ahlam NAZIH

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