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Assurance-maladie viable: Les préalables de gestion

Par L'Economiste | Edition N°:63 Le 21/01/1993 | Partager

Ce sont des problèmes complexes que met en jeu la décision d'étendre l'assurance-maladie, explique le Dr Greft-Alami, un des experts impliqués autour du projet. Médecin de formation et économiste par goût, il détaille le système de contraintes pesant sur ce projet.

L'Economiste: Les travaux viennent de prendre une nouvelle orientation, abandonnant les questions institutionnelles pour aller sur le terrain de la faisabilité. Pourquoi?
Dr Greft-Alami: Je n'ai pas qualité pour vous informer sur les travaux de la Commission qui est une entité technique chargée de proposer des solutions au gouvernement, et c'est à lui qu'il appartient de faire les choix. Ce que je peux dire c'est qu'aujourd'hui il est plus fondamental de s'assurer de la faisabilité financière et d'axer les travaux sur les simulations concernant l'assiette des cotisations, le plafonnement éventuel, les prévisions de consommations. A partir de là, il sera possible de proposer un taux de couverture et un taux de cotisations.

- Il y avait quand même des aspects techniques dans le montage institutionnel?
- Certes. Deux options se présentaient au départ, mais il est apparu que la solution de sagesse consistait à confier le régime légal de base aux mutuelles pour le secteur public, et à la CNSS pour le secteur privé. L'intérêt de ce système réside dans l'économie de coût, quitte à améliorer la gestion des deux organismes. Ce système garantit l'équité et la solidarité ainsi que le contrôle de l'affiliation. Il est vrai que l'autre option, qui laissait le libre choix, avait aussi ses adeptes

- Où va votre préférence?
- Je ne peux exprimer qu'une opinion personnelle. La solution qui consiste à canaliser les assurés du privé vers la CNSS et ceux du public vers les mutuelles me paraît de loin la meilleure en dépit de la séduction que peut exercer un concept comme le "libre choix". Le libre choix ne peut être que collectif, or j'ai des doutes sur la faisabilité pratique de ce libre choix collectif, compte tenu des réalités du monde du travail. Ensuite, je m'inquiète de l'évolution inévitable qu'aura un système à tarifs variables. Je redoute que les gestionnaires soient amenés par la force des choses à sélectionner les risques, ce qui est en contradiction avec l'objectif politique et social du projet.

- On aurait pu imaginer des compensations inter-caisses pour décourager la sélection des risques?
- Oui, mais alors pourquoi mettre en place des mécanismes compliqués pour, finalement, en revenir de facto au système obligatoire de base avec la canalisation des assurés? Et puis, les pays qui ont des systèmes de Caisses avec des compensations n'en sont pas très satisfaits: les structures économiques évoluent constamment et une caisse excédentaire aujourd'hui sera déficitaire quelques années plus tard, et je ne suis pas certain qu'il soit toujours possible d'amener les groupes professionnels excédentaires à payer pour les groupes déficitaires. En revanche, un système qui règle la question de la solidarité est plus aisé à manager techniquement et politiquement. La solution retenue est la plus simple, la plus sûre et la plus rapide à mettre en oeuvre. Que serait un régime de sécurité sociale qui ne garantirait pas au premier chef le risque maladie!

- Mais dès que l'on parle de CNSS ou des Mutuelles, les gens se hérissent parce qu'ils n'ont pas confiance.
- Ils ont probablement leurs raisons, mais je voudrais préciser que je travaille pour la CNSS. Je n'ai pas l'intention de cracher dans la soupe ni de dire quoique ce soit qui puisse être exploité contre l'institution qui m'emploie. Personnellement, je regretterais que les détracteurs jettent le bébé avec l'eau du bain et je dirais même que l'assurance-maladie est peut-être l'occasion de remettre au net la gestion de ces deux entités, de faire des efforts d'organisation, de choix et de formation des hommes, d'identification courageuse de problèmes. Il y a actuellement une volonté partagée de redresser la gestion, de restructurer.

- Revenons au montage financier. La crainte fréquemment exprimée est que l'extension de s'asurance-maladie pèse sur la productivité des entreprises, donc handicape toute l'économie.
- C'est une crainte justifiée. Nous avons paradoxalement la chance d'être en retard par rapport à d'autres pays qui se sont posé cette question et ont trouvé des solutions. Le principe de base est que la croissance des dépenses ne doit pas excéder la croissance de l'économie en général. Partant de là, il est possible de mettre en place des mécanismes régulateurs. Il faudra le faire au niveau de la demande comme au niveau de l'offre.

- C'est le ticket modérateur?
- C'est, entre autres, le ticket modérateur, mais à mon sens il faut en connaître les limites. D'abord, il doit être envisagé sous une forme modulable. Par exemple, lorsqu'on dit que le taux de remboursement est de X, cela ne veut pas dire que tout est remboursé à X%. Ce taux est un taux moyen qui recouvre une échelle large: 100% pour les risques graves mais un taux faible pour les médicaments ou soins de confort. La modulation du ticket modérateur peut être une solution pour dissuader les abus en permettant la recharge des ménages. Ensuite, il faut se garder de raisonner en dehors de l'environnement, car les systèmes d'assurance complémentaire peuvent annihiler les effets du ticket modérateur. En lieu et place de la prévoyance, on risquerait d'organiser le gaspillage. Il faut absolument raisonner de façon globale et faire attention à ce que le régime de base assure des couvertures solides, de manière à ne pas pousser vers la multiplication des couvertures complémentaires. Enfin, et toujours du côté de la demande, j'insiste sur le fait que la véritable demande de soins est exprimée par le médecin au nom du malade, dès que la maladie devient complexe. Il sera donc important d'agir à ce niveau, peut-être de responsabiliser le médecin, l'inviter à co-gérer puisqu'il est l'ordonnateur de la dépense de santé.

- Vous allez vous fâcher avec vos confrères si vous voulez limiter leurs ambitions de revenus.
- Pas du tout. Ce n'est pas ce que j'ai dit. Dans les pays qui appliquent la co-gestion sous une forme ou sous une autre, les médecins ne sont pas pénalisés dans leurs revenus. En outre, je souligne que les systèmes de couverture viables financièrement élargissent considérablement le champ des prestations. Le raisonnement doit être global. Ainsi, la tarification doit-elle être réaliste et homologuée en tant que telle dans le remboursement, afin d'éviter la distorsion qui existe actuellement entre les frais réels et les remboursements. L'absence de concertation et de réalisme pénalise l'assuré, et il faut sortir du concept de tarif de responsabilité pour y adjoindre celui de tarif conventionnel en ce qui concerne les prestations. Le système de couverture devra être perçu comme efficace, sinon il sera fraudé, et pour être efficace, il doit réduire les distorsions.

- La notion de médecin prestataire-prescripteur nous entraîne sur le terrain de la gestion de l'offre, où vous voulez aussi agir?
- Exact et cela me paraît un point primordial. On connaît assez bien les mécanismes de contrôle de l'offre et ils sont efficaces: l'harmonisation régionale de la médicalisation, démographie médicale, infrastructures, carte sanitaire.

- Il reste pourtant la gestion de l'hôpital.
- L'hôpital public reste une pièce indispensable de l'architecture de la Santé. Il n'a pas aujourd'hui une logique de gestion, or il devra s'efforcer de réaliser une adéquation entre les ressources qui seront à sa disposition et l'offre de soins, quantitativement et qualitativement. Avec la généralisation progressive de l'assurance-maladie, la maîtrise logistique, la gestion devient un problème fondamental, car les ressources vont s'accroître considérablement, encore faudra-t-il que l'hôpital soit capable de comptabiliser et de facturer ses prestations.

Propos recueillis par Nadia SALAH et Khalid BELYAZID

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