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Tribune

Soins de santé primaires au Maroc: Un chemin de plus de 40 ans…

Par Abdelmounim BELALIA | Edition N°:5677 Le 16/01/2020 | Partager

Abdelmounim Belalia est professeur universitaire et expert en management et stratégies des organisations. Ingénieur et docteur en management stratégique de l’université Paris Dauphine, il a travaillé dans le secteur privé et en université en France avant de rejoindre le groupe ISCAE au Maroc. Il est l’auteur de livres ainsi que de nombreux articles scientifiques (Ph. AB)  

En 1978, les représentants des 134 pays membres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) se sont réunis à Alma-Ata pour une déclaration qui va marquer l’histoire de la santé publique dans le monde. La conférence fut un manifeste pour encourager le développement des soins de santé primaires (SSP) comme levier d’amélioration de la santé mondiale, en particulier dans les pays en développement.

Un tel événement dans la terre du Kazakhstan marque en réalité la rupture avec une conception qui a régné pendant plus de deux siècles, donnant la suprématie à l’hôpital et au médecin hautement spécialisé comme piliers du système de santé performant.

L’ingénierie de la déclaration d’Alma-Ata reste particulière en introduisant au moins quatre concepts importants de santé publique qui sont toujours d’actualité et que nous résumons en quatre vocables: droit, équité, participation et prévention.

La déclaration a fait le lien avec les droits de l’homme en considérant que la santé est un «droit de l’être humain, et que l'accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé».

Deux corollaires découlent de ce premier article: le besoin d’une approche d’amélioration qui doit être érigé en finalité de tout système de santé ainsi que la nécessité d’une implication multisectorielle qui renvoie au principe de «santé dans toutes les politiques» que met en avant l’OMS au travers de plusieurs déclarations et rapports publiés dans les dernières années(1).

Deuxième concept est celui de l’équité. Les SSP doivent être le moyen de réduire les inégalités entre les pays développés et moins développés ainsi que les iniquités basées sur les conditions sociales et économiques dans le même pays. Les déterminants sociaux de la santé vont de ce fait devenir un sujet largement discuté dans la littérature et les rapports de l’OMS.

Le troisième concept renvoie à la participation communautaire. A ce titre, la déclaration considère que tout être humain a le droit et l’obligation de contribuer individuellement et collectivement à la mise en œuvre des prestations de santé. La santé serait influencée par des externalités positives et négatives qui dépendent des modes de vie et des habitudes qui caractérisent une population dans un territoire donné. La santé de l’individu ne peut se passer de l’appréhension des enjeux de santé de sa communauté et rend en conséquence l’intervention de cette communauté aussi importante que celle des services publics.

Le quatrième concept est celui de la prévention qui vient supplanter les approches classiques basées sur les interventions curatives en faveur de la promotion des conditions alimentaires, nutritionnelles et celles relatives à l’hygiène de vie et aux comportements qui assurent la protection contre les maladies. La promotion de la santé apparaît de ce fait comme l’apanage de la santé publique ainsi que des acteurs et agents communautaires dans le cadre de l’approche de participation expliquée ci-haut.

Aujourd’hui, 41 ans nous séparent de la conférence d’Alma-Ata alors qu’une deuxième conférence a eu lieu l’année dernière à Astana en guise de piqûre de rappel des recommandations de la première. Qu’est-ce qui a été fait au Maroc et qu’est-ce qui ne l’a pas été?

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Le premier plan des SSP a été initié au Maroc entre 1981 et 1985. Aujourd’hui force est de constater que le progrès est indéniable au niveau des structures sanitaires: 2.888 établissements se répartissent sur les douze régions du pays et prodiguent des prestations de santé chaque jour aux citoyens, contre seulement 360 structures en 1960. Dans ce réseau couvrant aussi bien les zones rurales qu’urbaines, environ 3.330 médecins exercent, dont seulement 118 possèdent un diplôme de spécialisation en santé de famille et santé communautaire délivré par l’Ecole nationale de santé publique depuis 2017 à la suite d’une formation de deux ans.

Les établissements de soins de santé primaires constituent la première porte d’entrée au système national de santé. La réussite des programmes sanitaires implémentés par le ministère de la Santé dépend donc du fonctionnement de ces structures. Il faut reconnaître que la politique des SSP a permis en premier lieu l’éradication de certaines maladies qui constituaient de vrais problèmes de santé publique comme la poliomyélite, le paludisme ou la diphtérie.

Le deuxième avantage de cette politique reste indéniablement le renforcement de certains programmes de santé. Trois de ces derniers peuvent être considérés comme des success stories. Le programme de la planification familiale a connu un franc succès.

Aujourd’hui, le Maroc peut se targuer (si l’on veut dire) d’un indice de fécondité de 2,19 en 2018 contre 7 enfants par femme en 1962. Le deuxième programme est celui de la santé maternelle et infantile qui a permis au Maroc de baisser à 72,6 pour 100.000 naissances vivantes le taux de mortalité maternelle (contre 631 en 1972), ce qui s’applique quasiment à tous les indicateurs dans le domaine qui ont connu une nette amélioration. Le troisième programme concerne la vaccination. Le réseau des soins de santé primaires a permis en effet au pays d’atteindre aujourd’hui un taux de couverture d’environ 99%, ce qui contribue à la lutte contre les maladies et à la consolidation d’autres programmes de santé.

Hormis ces succès, d’autres programmes ont pris du retard et plusieurs piliers des soins de santé primaires tels qu’énoncés à Alma Ata tardent à donner les effets attendus. La circonscription sanitaire comme élément fondamental de l’organisation des SSP n’arrive pas encore à être concrétisée dans toutes les régions du Royaume. La formation des médecins de famille avance à un rythme qui ne correspond pas à l’instauration d’une vraie réforme des SSP.

Au rythme actuel de formation, il faut compter 66 ans pour la mise à niveau des compétences de tous les médecins du secteur public. Ne parlons même de ceux du privé… S’ajoute à cela la faible articulation des établissements de première ligne avec les autres niveaux du système de santé en plus de leur faible performance, ce qui est dû à plusieurs facteurs parmi lesquels ceux liés aux ressources humaines, l’insuffisance des équipements et la déficience du système d’information sanitaire.

Aujourd’hui, le Maroc est appelé à disposer du courage nécessaire pour une vraie révolution des soins de santé primaires. Le nouveau ministre de la Santé semble avoir déjà mis le doigt sur les défaillances du système en consacrant ses premières circulaires aux SSP et en réservant les premières assises à ce domaine. C’est à l’honneur d’un professeur qui vient du monde hospitalo-universitaire. Maintenant il faut que les composantes du système suivent le mouvement, ce qui est la pierre d’achoppement de toute réforme du système national de santé…

Soins essentiels

Le concept de soins de santé primaires (SSP) se réfère aux soins essentiels basés sur des approches scientifiques acceptées socialement ainsi que sur des prestations accessibles aux individus, aux familles et aux communautés. Les centres de santé et dispensaires qui constituent les unités de première ligne sont concernés au premier chef par la dispensation de ces services. Au Maroc, ce réseau compte aujourd’hui 838 centres de santé urbains, 1.274 centres de santé ruraux et 774 dispensaires.

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(1) Déclaration d’Helsinki sur la santé dans toutes les politiques 2013, OMS (WHA67.12) 2014. Contribuer au développement économique et social: une action intersectorielle durable pour améliorer la santé et l’équité en santé.

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