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Le difficile équilibre entre financement public et privé

Par L'Economiste | Edition N°:517 Le 28/05/1999 | Partager

· Une étude américaine révèle les failles

· Les assurances privées à but lucratif sont battues à plate couture par les systèmes de financement par l'impôt

La polémique CNSS/assureurs privés aura eu pour mérite de soulever le débat sur le rôle à jouer par le secteur privé ou public dans le financement des soins de santé. La question est à l'ordre du jour dans de nombreux pays à travers le monde. Elle suscite l'intérêt de nombreux experts. Elle a également fait l'objet de nombreuses études. Parmi celles-ci, l'on notera notamment celle effectuée en 1998 par M. Richard B. Saltman, membre de l'Association Internationale de la Sécurité Sociale et professeur en gestion des soins de santé à l'Ecole Rollins de Santé Publique (The Rollins School of Public Health), Université d'Emory, Etats-Unis. Cette étude fait l'objet d'une communication au cours de le deuxième conférence technique "La sécurité sociale comme instrument de cohésion sociale: possibilités et limites" qui s'est tenue à Naples du 25 au 27 mars 1998.
L'étude s'est brièvement penchée sur les données relatives au rapport public/privé dans l'assurance-maladie pour ce qui est de l'équité, l'efficience, la responsabilité sociale et le rôle de l'Etat. Dans chacun des quatre domaines analysés, les systèmes publics basés sur l'impôt enregistrent les meilleurs résultats.
Citant une étude parrainée par l'Union Européenne, menée dans dix pays sur l'équité dans le financement de la santé (l'étude a été publiée en 1993 par Oxford University Press), l'expert américain souligne que dans l'ensemble, le financement public basé sur les impôts est le moyen le plus équitable pour assurer des ressources aux soins de santé, et l'assurance privée -tout comme le partage des coûts et les coversements- est le système le moins équitable. "Ce n'est peut-être pas quelque chose de nouveau, mais il s'agit d'une donnée concrète qui continue d'être mal interprétée par certains économistes qui insistent sur le fait que toute subvention croisée dans le cadre des soins de santé est injuste", note M. Saltman.

Ces économistes entendant par là que c'est une injustice de nature actuarielle à l'égard des personnes en bonne santé, jeunes et financièrement à l'aise. Pour ce qui est du critère efficacité, les constats diffèrent selon que l'on se positionne en termes de macro-efficience ou de micro-efficience. Si dans le premier cas de figure, l'expert américain considère (en s'appuyant notamment sur une étude de l'OCDE sur les dépenses du PNB en Europe), il reste en revanche plus réservé en termes de micro-efficience. L'expert reconnaît qu'il existe de nombreux exemples de payeurs publics de soins de santé qui sont lents, lourds, apathiques, bureaucratiques, mal gérés et de toute évidence à cet égard "inefficients". Mais, il précise d'autre part que des données fiables provenant des Etats-Unis indiquent que des compagnies privées d'assurances, c'est-à-dire à but lucratif, sont beaucoup plus onéreuses que leur contrepartie du secteur public. Une étude de février 1995 menée par le New York Times a découvert que les grandes compagnies d'assurances à but lucratif dépensaient 15 à 27% de l'ensemble de leurs revenus en coûts administratifs. En fait, pour M. Saltman, le principal constat se rapporte au rôle qu'aura à jouer l'Etat selon qu'il s'agisse de système public ou privé. "Dans de nombreux pays, plus la part de l'assurance privée est grande, plus l'Etat doit intervenir en la réglementant". Ces règles impliquent qu'il faut fixer des normes, octroyer des permis aux assureurs, surveiller les comportements, juger le respect des règles et, si nécessaire, intervenir directement.

Mohamed BENABID

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