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Tribune

La maîtrise des coûts de santé : Un médecin bien formé est plus utile qu'une technologie non maîtrisée

Par L'Economiste | Edition N°:68 Le 25/02/1993 | Partager

La généralisation de l'assurance-maladie, en projet, n'a qu'un but: couvrir les coûts des soins de santé, qu'il faut donc maîtriser. La fuite en avant dans l'importation de technologies sophistiquées grève ces coûts. Elle n'est qu'un outil de diagnostic du médecin, sur lequel il faudrait plus investir.

L'adage populaire dit que la santé n'a pas de prix. Toute civilisation déclare la vie humaine unique, irremplaçable et à préserver à tout prix. Dans la réalité on sait que la santé a un coût et qu'en face de la générosité individuelle, il y a aussi un égoïsme collectif qui refuse d'investir dans ce domaine autrement qu'avec parcimonie.

Pourtant le problème de la maîtrise des coûts n'a jamais été abordé lors des nombreuses discussions au cours des derniers mois à la couverture des soins.

La médecine des années cinquante se basait essentiellement sur l'expérience clinique du médecin. Les moyens diagnostiques et thérapeutiques étaient limités. Le coût du traitement d'une affection était modique et chacun pouvait y faire face. Au cours des dernières décennies, la médecine a connu une explosion des techniques diagnostiques et thérapeutiques: biologie et immunologie, échographie, tomodensitométrie (scanner), résonance magnétique, antibiothérapie, chimiothérapie anticancéreuse, médicaments anti-hypertenseurs etc.

L'hôpital s'est transformé, par la création de centres de soins sophistiqués mobilisant un personnel nombreux et très qualifié. Ces différents éléments sont responsables de l'augmentation des coûts des soins.

Assurer sa propre couverture sanitaire est devenu hors de possibilité de la quasi-totalité des travailleurs car les sommes mises en jeu sont considérables et un salaire normal où les économies habituelles d'un ménage sont absorbées en quelques jours d'hospitalisation. Pour mémoire rappelons qu'une journée de réanimation dans un hôpital européen varie de 5.000 à 8.000 Dirhams.

Ainsi est née l'obligation d'une couverture sanitaire généralisée et obligatoire. Le fonds collectif permet de faire face aux petites dépenses individuelles de chaque assuré (grippe, bronchite, angine etc.), mais aussi aux accidents de santé graves et imprévisibles (accident de circulation, cancer, infarctus du myocarde...).

Le vrai problème de la médecine moderne réside dans la maîtrise des coûts des soins. Pour ne pas s'être penché sur cette donnée essentielle, les systèmes de santé des pays nantis se sont "emballés" et fonctionnent à des coûts prohibitifs, de l'ordre de deux milles à trois milles Dollars par an et par habitant, sans que cette augmentation ne soit toujours justifiée par une amélioration qualitative des soins.

La problématique de la santé au Maroc vient de ce que nous sommes dans une période de transition. Il faut "négocier" le passage d'une médecine pré-technologique à une médecine technologique, sans que les coûts ne nous entraînent à la faillite. Car comparativement aux occidentaux, le marocain ne dispose que d'un capital de 23 Dollars par an. Lorsque les ressources sont rares il est encore plus impératif de les utiliser à bon escient.

Déterminants des coûts

Le coût des soins fait intervenir de nombreux facteurs: tout d'abord une définition précise du mot "santé", car actuellement il y a absence d'une définition acceptable de ce terme. Il y a bien sûr celle de l'Organisation Mondiale de la Santé, à savoir "un état de complet bien-être physique, mental et social, ne consistant pas uniquement en l'absence de maladie ou d'infirmité". Cette définition est utopique même à titre d'objectif idéal.

Pour la collectivité traiter un patient, c'est le remettre en "suffisamment bonne santé" pour qu'il puisse réintégrer le circuit productif. Son deuxième souci est que le coût des soins soit aussi bas que possible, car c'est elle qui va en assumer le paiement.

Un des principaux intervenants dans le coût des soins est le médecin. Selon une conception très ancienne, la médecine est un art. Le médecin, comme tout artiste, souhaite donc le pratiquer du mieux possible, et de ce fait quelque soit son statut personnel (généraliste, spécialiste, universitaire, praticien privé ou public), il sera toujours un ardent défenseur des "nouveautés", qui le valorisent et contribuent à l'enrichir.

Le dernier intervenant est le patient qui va lui aussi pousser à la "consommation", en exigeant le recours à la technologie moderne, à laquelle il fait plus confiance qu'à son médecin en raison de la "magie de l'imagerie médicale", et ceci d'autant plus facilement que le paiement sera assuré par un tiers (assureur).

Répartition des rôles

La pénurie de moyens du secteur hospitalier public marocain est trop connue pour qu'on y revienne. L'infrastructure technologique des hôpitaux au Maroc est soit inexistante, soit défaillante (problèmes de maintenance, de renouvellement de matériel usé etc.). Pour répondre à un besoin médical! Evident, le secteur privé s'est lancé dans des investissements importants (multiplication des unités de réanimation et de soins intensifs, des scanners, des appareils de lithotrypsie etc...).

En raison des contingences économiques propres à son fonctionnement, le secteur privé se limite normalement à une prise en charge de la pathologie courante, et lorsqu'il investit dans la technologie chère, c'est toujours avec la nécessité d'une rentabilité financière. Lorsqu'on a acheté un matériel de plusieurs millions de Dirhams à crédit à 15% de taux d'intérêt, il y a une obligation de rentabilisation.

Ceci peut expliquer pourquoi il peut y avoir un élargissement des indications de recours aux explorations, qui vont se répercuter sur le coût des soins.

Dans les pays nantis, on a en partie résolu ce problème en créant une carte sanitaire nationale de l'implantation technologique médicale, car on sait que l'appareil va générer une utilisation et une consommation médicale accrues. De ce fait les autorisations d'implantation de matériel lourd (scanners, résonance magnétique etc. ) sont accordées parcimonieusement et selon des critères stricts.

La formation médicale

Il faut redéfinir les rôles entre médecine lucrative et médecine publique. Dans un centre hospitalier universitaire qui dispose d'une main d'oeuvre compétente, nombreuse et peu coûteuse (médecins en stages ou en formation) et d'un plateau technologique (investissement de formation à fonds perdus) le coût de revient des soins peut se limiter au consommable. La même pathologie dans le secteur privé verra la facturation du coût d'achat du matériel, de son amortissement, des honoraires de chaque médecin consulté, ainsi que du consommable. En raison des répercussions sur les coûts des soins ceci impose que la pathologie lourde soit prise en charge dans les formations universitaires, et que la pathologie moyenne et légère soit prise en charge par le secteur privé.

L'utilisation de la technologie est pourtant nécessaire à la bonne pratique médicale. Elle est tellement indispensable que même architecturalement, l'hôpital moderne se construit autour du plateau technique, car il s'agit du point de passage obligé de tous les patients.

Ce plateau est indispensable à une formation médicale de qualité. Un médecin bien formé a un diagnostic précis et un traitement approprié qui permettent d'obtenir la guérison avec un minimum de moyens et de prescriptions. Le raccourcissement de la durée de la maladie, d'invalidité et le cas échéant d'hospitalisation permet de faire des économies. Le patient retrouve son poste de travail plus vite, ce qui contribue aussi à compenser les dépenses de soins.

Il appartient à l'Etat d'équiper les centres formateurs d'un plateau technologique adéquat, pour préserver la compétence clinique de nos médecins, et leur apprendre la maîtrise de la technologie: maîtrise de prescription, de l'interprétation etc.. Cet apprentissage doit avoir lieu au cours de la période de formation. Car une fois acquises, les habitudes sont difficiles à modifier. De solides notions de l'économie de la santé doivent faire partie du cursus médical. Il faut aussi investir dans les séminaires de formation dans l'utilisation des technologies diagnostiques et thérapeutiques récentes pour les médecins installés.

Le cas idéal est celui du médecin bien formé travaillant dans un environnement technologique auquel il a recours à bon escient.

Une formation médicale incomplète peut être masquée par le recours systématique à la technologie, au prix d'une augmentation importante du coût des soins. On a constaté, dans les pays occidentaux, que plus les médecins ont recours à l'imagerie médicale, moins ils ont recours à l'examen clinique. De ce fait la compétence clinique diminue et le recours aux explorations technologiques devient une nécessité et non plus un choix.

Une compétence clinique limitée associée à une médecine de qualité médiocre, ce qui explique la frustration ressentie aussi bien par les médecins que par les patients dans les hôpitaux de santé publique. Sans moyens il ne peut y avoir de service public.

Nécessité d'une couverture sanitaire

Le Marocain, à l'instar des citoyens des pays développés a besoin d'une couverture sanitaire généralisée et sans limites n'est pas à envisager dans le contexte actuel. Le choix est entre une couverture sans limites de certaines catégories de la populations ou la couverture de toute la population des prestations raisonnables.

Un raisonnement éthique voudrait, dans un esprit de justice sociale, que cette protection soit aussi large que possible. Une fois instaurée, on essaiera, progressivement de l'améliorer en y incluant des prestations supplémentaires.

L'Etat marocain doit prendre en charge les citoyens totalement démunis. C'est une nécessité de solidarité nationale. Une fois définie la catégorie qui répond à ces critères, on peut envisager leur prise en charge par la: collectivité. Contrairement à ce qui se pratique actuellement, ces patients ne doivent pas se présenter avec un certificat d'indigence qui leur donnent accès à un lit hospitalier dépourvu de moyens, mais avec une prise en charge définissant leur droit d'accès à des soins complets et spécifiant qui va en payer le coût à leur sortie. Car le concept de médecine "gratuite" ne définit ni droits ni devoirs. Ce système a abouti à une médecine relativement coûteuse et d'une efficacité plus que discutable.

Pour une politique nationale de santé

L'assurance-maladie devra faire face aux coûts de cette médecine moderne. Ceci nécessite des études épidémiologique pour connaître de manière précise les patrologies actuelles et à venir auxquelles seront confrontés les marocains.

Il faut définir de manière aussi précise que possible l'approche diagnostique et thérapeutique appropriée à chaques type de pathologie. Cette approche est possible par le biais des conférences de consensus, où des experts du domaine définissent ce qui doit être mis en oeuvre devant chaque situation. Elle est aussi possible par l'étude des groupes de diagnostics homogènes (diagnosis-related groups des anglo-saxons). Elle permet ainsi de définir correctement le coût moyen de soins pour chaque diagnostic.

Le diagramme montre la relation entre le coût des soins, en ordonnée, et la qualité des soins, en abscisse. Ce rapport qualité-prix doit être appliqué à la médecine, comme à tous les autres domaines de l'activité économique.

Impliquer le corps médical

Au point origine (O), on peut concevoir une médecine qui ne coûte rien et qui n'améliore rien. Pour un petit investissement (C1), on peut obtenir un début de résultat thérapeutique. Pour un investissement (C2), on obtient une amélioration supplémentaire (point A2).

Au delà, il faut un investissement de plus en plus important pour obtenir une amélioration perceptible de la qualité des soins. Tout le problème vient de la difficulté de déterminer de manière précise le point d'inflexion de la courbe, au delà duquel l'investissement n'est plus rentable.

Il faut, pour espérer réussir, que le corps médical en totalité soit impliqué dans cette approche, car c'est leurs habitudes de prescriptions, adaptées ou non, qui conditionnent le coût des soins. Et ceci dépend, rappelons-le, de leur formation et de leur motivation.

En ce qui concerne les pathologies chroniques, vouloir les inclure d'emblée dans l'assurance-maladie est difficile: ou le système devient un gouffre financier, ou il devient injuste, avec ses privilégiés et les autres...

Grâce aux études épidémiologiques et aux études de coûts on pourra construire différents scénarios qui pourront être soumis pour discussion aux différents intervenants: public, (qui s'exprimera par le biais de ses représentants syndicaux, parlementaires, politiques), aux médecins et à leurs corporations, aux employeurs, aux assureurs etc.; car au delà de la prise en charge des soins de santé ceci implique une politique nationale de santé financée par l'argent des contribuables, qui ne peut se concevoir qu'après discussion transparente et consensus général. Ce choix n'appartient ni aux médecins, ni à des techniciens.

Cet article ne prétend pas résoudre les multiples problèmes techniques posés par l'élargissement de la couverture sanitaire, mais simplement poser une question essentielle, à savoir la nécessité de la maîtrise des coûts des soins et souligner que l'importation de la technologie médicale peut être bénéfique ou désastreuse, selon l'usage qu'on en fait. Il est important que le public soit informé que la médecine "clinicienne" garde plus que jamais droit de cité. Que si l'imagerie aide à un diagnostic précis, elle n'est pas toujours indispensable. Qu'une bonne formation médicale est plus importante qu'une technologie non maîtrisée. Contrairement à beaucoup de pays occidentaux engagés dans des choix irréversibles, le Maroc peut encore choisir une médecine adaptée à sa pathologie, à son environnement et à ses moyens. Il est important que les progrès de la médecine puissent profiter à tous les marocains, et que les hôpitaux, qui jouent un rôle social évident, bénéficient des moyens nécessaires à une médecine moderne.

Au delà des choix habituels entre programmes curatifs et préventifs, il faut privilégier la formation médicale de qualité et la formation médicale continue, seules capables de préserver l'avenir, en inculquant les bonnes habitudes.

N.C.

par le Dr Nacer CHRAIBI
Professeur à la Faculté de Médecine de Casablanca

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