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Convention du tiers payant: Le détail des propositions des assureurs

Par L'Economiste | Edition N°:1534 Le 06/06/2003 | Partager

. Un ultime round de négociations est prévu mardi 10 juin. Pour l'élaboration des tarifs, les assureurs ont utilisé leur propre base de donnéesPlus que quelques jours avant que les assurés auprès des compagnies d'assurances ne soient fixés sur le sort de la convention du tiers payant. L'Association nationale des cliniques privées (ANCP) et la Fédération marocaine des sociétés d'assurance et de réassurance (FMSAR) prévoient de mener un ultime round de négociations mardi 10 juin. L'issue sera fatidique. Si les deux parties parviennent à un accord, une nouvelle tarification sera mise en place. Et dans le cas contraire, les assurés seront obligés de décaisser la totalité des frais d'hospitalisation. Le remboursement par les assureurs s'effectuera par la suite. Mais au préalable, la compagnie d'assurances devra accorder son feu vert à l'assuré avec des problèmes en perspective! En attendant, une réunion est programmée aujourd'hui vendredi 6 juin entre les assureurs pour se pencher sur ce dossier. Ces derniers seraient prêts à négocier certains postes. C'est le cas du K (lettre-clé de l'acte) anesthésie qui pourrait être aligné sur le K chirurgical. En réalité, ce sont surtout les tarifs qui sont à l'origine des tensions entre les deux parties. Les propositions des assureurs sont en deçà des attentes, de même que pour les tarifs revus à la baisse par rapport à ceux contenus dans l'ancienne convention. Mais les assureurs estiment “qu'ils sont justes”. Pour les élaborer, ils ont utilisé leur base de données. D'ailleurs, ils sont parvenus à la constituer durant ces quatre dernières années au cours desquelles la convention avait été mise en place. Selon eux, l'objectif à travers cette nouvelle tarification “est de standardiser et uniformiser les tarifs”. Les assureurs ont aussi tenté de dégager les actes médicaux récurrents et les ont forfaitisés. Dans la spécialité ophtalmologie et ORL par exemple, les assureurs ont accordé un forfait de 7.000 DH pour la cataracte sans implant et 8.500 DH pour la cataracte avec implant (voir tableau). Or, les cliniques privées estiment que ces actes “coûtent près de 10.000 DH. Et que les forfaits accordés à plusieurs actes sont au-dessous de leurs coûts réels”.


. Visite médicaleDans l'ancienne convention, le tarif de la visite médicale est fixé à 150 DH lorsqu'elle est effectuée le jour. En revanche, les visites du spécialiste la nuit ou encore durant les jours fériés ainsi que celles effectuées par un psychiatre sont comptabilisées à 200 DH. Dans leurs propositions, les compagnies d'assurances ont prévu d'accorder un tarif de 200 DH sans distinction de l'heure où cette visite est effectuée. La prise en charge des assureurs joue uniquement en cas d'hospitalisation médicale, et pour une visite par jour et ce quel que soit le nombre de praticiens. n K chirurgical et anesthésieCes deux actes médicaux sont à 25 DH dans l'ancienne convention. A ce niveau, les assureurs ont prévu une différenciation entre le K(1) chirurgical et le K anesthésie. Pour le premier, le tarif a été revu à la hausse. Il inclut les actes dont le coefficient de cotation est supérieur à 20 et selon la nomenclature générale des actes professionnels marocaine. Pour le K anesthésie, les assureurs ont proposé un tarif de 25 DH. Deux conditions sont posées. La première est que tous les actes de diagnostic sont cotés à K20 et la seconde est que le coefficient de chaque acte couvre l'anesthésie et la réanimation pendant la journée de l'opération et pendant l'acte lui-même. Les assureurs ont également différencié l'acte chirurgical avec célioscopie. Sa lettre-clé est “Kc + K20”. A ce niveau, la prise en charge n'est valable que pour les actes dont le coefficient de cotation est supérieur à 20 et selon la nomenclature générale des actes professionnels marocaine. Tous les actes en sus sont inclus. . RadiologieCe poste dont le tarif est fixée à 11 DH n'a pas connu de changements. . BiologieLes tarifs appliqués dans l'ancienne convention ont été maintenus par les assureurs. . PC (acte de pratique courante)Ce poste dont la valeur était fixée à 8 DH disparaît des propositions des assureurs. Il est inclus dans d'autres actes. . Actes paramédicauxLe tarif de ces actes vaut 15 DH dans l'ancienne convention. Dans leurs propositions, les assureurs les ont également inclus dans d'autres actes. . Bloc opératoire + consommablesLe tarif était de 25 DH. Les assureurs l'ont maintenu. Il inclut les consommables, les fluides, les accessoires du bloc (amplificateurs de brillance et autres) et tous les produits utilisés lors de l'intervention. Il comprend aussi les honoraires de l'aide opératoire pour les actes dont la cotation est supérieure ou égale à 15. . Pharmacie hospitalière médicaleDans la convention, le règlement était effectué sur la présentation des justificatifs. Les assureurs ont prévu qu'il sera réalisé sur présentation des prospectus et PPM des médicaments utilisés pour l'affection ayant entraîné l'hospitalisation. . Pharmacie chirurgicale Ce tarif a été ici revu à la baisse. Il est passé de 20 à 15 DH. Les assureurs ont précisé dans leur proposition qu'il est appliqué sur la base du K chirurgical quel que soit le montant réel du poste pharmacie. Ils ont également précisé qu'aucun supplément ne peut être facturé ou demandé au patient. . Pharmacie avec célioscopieIl s'agit d'un nouveau poste proposé par les assureurs. A ce niveau, le tarif prévu est de 10 DH. Il est appliqué, selon les assureurs, sur la base du K chirurgical. Et ce, quel que soit le montant de la facture réelle du poste pharmacie. De même, aucun supplément ne peut être facturé ou demandé au patient. n Chambres (y compris AMI(2))Dans la convention, la chambre double est comptabilisée à 250 DH et la simple à 350 DH. La proposition des assureurs a prévu un forfait journalier de 350 DH. Ce dernier inclut les visites pour les hospitalisations chirurgicales, l'AMI, les PC, les perfusions, les transfusions, le repas, la lingerie, le blanchissage, l'éclairage, la désinfection et les autres services. . RéanimationPour cet acte, la convention prévoyait un forfait journalier de 1.800 DH. Les fournitures et les fluides pharmacie étaient compris. Ce forfait ne prenait pas en compte la rémunération du réanimateur. Cette dernière variait en fonction du nombre de réanimateurs présents. Dans leurs propositions, les assureurs ont d'abord distingué entre la réanimation médicale et la réanimation chirurgicale. Pour la première, ils ont accordé un forfait de 2.500 DH qui comprend la surveillance et/ou les visites, les actes dont la cotation est inférieure ou égale à 6, l'AMI, les perfusions, la transfusion, le repas, la lingerie, le blanchissage, l'éclairage, la désinfection, les autres services ainsi que le consommable. Ces mêmes conditions sont valables pour la réanimation chirurgicale sauf pour le forfait est fixé à 1.800 DH. . Soins intensifsC'est un forfait de 1.000 DH qui était inséré dans la convention, les soins étant compris. Les assureurs ont proposé un forfait de 1.400 DH. Il comprend la surveillance et/ou les visites, les actes dont la cotation est inférieure ou égale à 6, l'AMI, les perfusions, la transfusion, les repas, la lingerie, le blanchissage, l'éclairage, la désinfection, les autres services ainsi que le consommable. . MonitoringLes assureurs n'ont pas proposé de changement de tarif. Le forfait est resté à 300 DH. . CouveuseDans la convention, le forfait est de 500 DH comprenant une visite du pédiatre par jour. Les propositions des assureurs prévoient un forfait de 700 DH, visite de pédiatre incluse. . PhotothérapieLes assureurs ont gardé le même tarif, à savoir 200 DH. . EchographieMaintient du forfait de 300 DH. . ScannerLe tarif de 1.000 DH est inchangé.. IRM (y compris les produits de contrastes) Le tarif a été revu à la hausse. Il est passé de 2.500 DH à 2.800. Les assureurs posent comme condition la présentation des justificatifs des produits de contrastes. . DialyseDans la convention, la séance était à 900 DH. Les propositions distinguent celles effectuées dans les centres (700 DH) et celles faites en clinique (900 DH).Khadija MASMOUDI
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