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Assureurs/Cliniques privées: Les prises en charge suspendues

Par L'Economiste | Edition N°:1532 Le 04/06/2003 | Partager

. L'issue de la réunion du 10 juin est fatidique…. … En cas d'échec, la convention du tiers payant définitivement arrêtée. Cette décision concerne plus de 800.000 assurésDevinez qui est le dindon de la nouvelle farce? Comme d'habitude, l'assuré, pris en otage dans la bagarre qui oppose compagnies d'assurances et cliniques privées. En effet, la convention du tiers payant liant assureurs et cliniques privées vient d'être suspendue pour une semaine. La Fédération marocaine des sociétés d'assurances et de réassurances (FMSAR) a décidé de ne pas la reconduire. Et ce, en attendant les résultats de la réunion qui se tiendra mardi 10 juin avec l'Association nationale des cliniques privées (ANCP). En cas d'échec, la convention sera définitivement arrêtée. Cette décision mise en application depuis lundi 2 juin concerne plus de 800.000 assurés(1) (entre adhérents et ayants droit). Ces derniers ne pourront plus prétendre à des prises en charge pour l'hospitalisation dans les cliniques privées. En pratique, cette partie de ping-pong à laquelle se livrent producteurs de soins et assureurs suscitera un double désagrément pour les assurés. D'abord, ils seront obligés de débourser à l'avance la totalité des frais liés à leur hospitalisation. Encore faut-il que l'argent soit disponible! Ensuite, l'accord préalable de l'assureur est requis pour que le remboursement s'effectue rapidement. Pour cela, la compagnie d'assurances va se baser sur le contrat la liant à l'assuré. Autrement dit, ce dernier récupérera, comme pour les déclarations de maladie remplies habituellement pour les consultations, à hauteur de 80 ou 85% des frais engagés et ce, selon ce qui est stipulé dans les clauses de son contrat. Or, avec la convention du tiers payant, l'assuré ne supportait comme charge que le ticket modérateur, les taxes et les extras (téléphone, suite, etc.). Cas pratique: l'assuré est hospitalisé à la clinique X. A la fin de son séjour, celle-ci lui présente par exemple une facture de 10.000 DH. Il paye et adresse ensuite sa déclaration maladie/hospitalisation à l'assureur qui le rembourse sur la base de son propre barème. Donc, il n'est pas sûr de se voir rembourser ses 10.000 DH en totalité. Jusque-là, les prises en charge des assureurs ont été délivrées pendant cinq mois sur la base de l'ancienne convention. Et ce, en attendant que les discussions avec les cliniques privées aboutissent. La Fédération des assurances avait pointé du doigt les manquements (www.leconomiste.com). Aujourd'hui, assureurs et cliniques privées ne parviennent pas à se mettre d'accord sur une nouvelle convention. Les discussions ont buté sur les tarifs. D'ailleurs, c'est un climat tendu qui a prévalu lors de la réunion tenue lundi 2 juin et au cours de laquelle les propositions des assureurs ont été rejetées. Car jugées en baisse par rapport à l'ancienne convention. “Nous avons une expérience de plusieurs années et nous avons constaté que le coût des prestations avait tendance à augmenter à un rythme extrêmement rapide”, déclare à L'Economiste Azzeddine Guessous, président de la FMSAR. “Notre objectif est de remettre de l'ordre en revoyant certains tarifs pour améliorer le coût, notamment en matière de médicaments et d'hébergement”. Pour Guessous, les assureurs sont prêts à continuer à coopérer avec les cliniques privées mais pas à n'importe quel prix. “Pour 100 DH de prime encaissée, la compagnie d'assurances débourse 130 DH. La branche maladie est extrêmement déficitaire. Et si nous continuons sur ce trend, nous risquons de décaisser 150 DH. Ce qui nécessiterait une augmentation de la prime. Or, les entreprises n'accepteront jamais”, ajoute le président de la Fédération. Pour sa part, Ali Boughaleb, délégué général de la FMSAR, n'hésite pas à avancer que “ce que nous avons proposé est plus que suffisant. Si nous devions comparer notre proposition aux conventions liant les cliniques à d'autres organismes, l'on se rendrait compte qu'il s'agit de l'une des meilleures qui existe sur le marché”. Selon lui, “elle est juste et équitable”. Cet avis est loin d'être partagé par les cliniques privées. Pour Farouq Iraqi, président de l'ANCP, “les propositions des assureurs sont au-delà du raisonnable puisque les tarifs sont en baisse. Or, toutes les charges sont en augmentation”. Pour exemple, Iraqi avance que les assureurs ont proposé un forfait de 8.000 DH pour les césariennes alors que dans l'ancienne convention, elles se pratiquaient entre 10.000 à 10.500 DH. Le président de l'ANCP souligne aussi que “les cliniques privées ont demandé des augmentations symboliques de 8 à 10% seulement”. Dans sa proposition, la Fédération des assurances a présenté cinq grilles tarifaires dont chacune détaille les différents actes d'hospitalisation. Les assureurs ont prévu une augmentation du k (acte) chirurgical de 25 à 30 DH. Certains postes tels que la pharmacie ont été revus à la baisse alors que d'autres ont été forfaitisés. Khadija MASMOUDI---------------------------------------------(1) Selon la FMSAR, l'hospitalisation représente 10 à 20% du global de la prestation maladie chez une compagnie d'assurances.

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