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    Economie

    Assurance-maladie: La dernière ligne droite

    Par L'Economiste | Edition N°:146 Le 22/09/1994 | Partager

    Le gouvernement souhaite promouvoir rapidement l'ensemble des textes sur l'assurance maladie qui apparaît comme une pièce essentielle de la nouvelle politique sociale.

    Le Ministère de la Santé publique s'emploie activement à expliquer l'économie générale des textes qui viennent d'être adoptés en Conseil de gouvernement et qui concernent la couverture financière des soins, autrement dit l'assurance maladie.

    Il s'agit de la "bonne version", qui n'aura besoin que de retouches de détail, éventuellement. "Mais il faudra que cette réforme s'accompagne d 'une volonté politique forte, car son enjeu est un projet de société", commente le Dr Greft-Alami, conseiller du ministre de la Santé publique.

    Cette version est la troisième depuis que les études ont commencé, en 1987, quand M. Taïeb Bencheikh était titulaire du portefeuille. Cette version évite l'écueil CNSS qui avait fait tomber le premier projet (1) et affine les propositions du deuxième (2). Elle comporte, comme à l'origine, deux grandes branches, celle qui couvre les salariés et celle qui s'occupera exclusivement des "économiquement faibles". Cet ensemble de textes créera, non pas un régime d'assurances, mais une obligation d'assurance, dans ce sens qu'il définit une catégorie de personnes visées et un minimum légal de prestations, avec des "couvertures réelles", ajoutent les promoteurs du projet.

    Pas de surprise au niveau des catégories professionnelles visées: il s'agit des salariés du public et du privé, y compris les salariés agricoles et les titulaires de pensions. Les professions indépendantes devront être incluses plus tard, sauf si aux travers d'associations ou des Chambres, elles peuvent se constituer en groupes cohérents de manière à entrer précisément dans les assurances groupes, sur le mode de ce qui existe chez les compagnies. "Rien ne l'interdit, rien n'y oblige", explique le Dr Greft-Alami.

    Actuellement 300.000 salariés du privé bénéficient d'une assurance maladie, sous une forme ou sous une autre. Or la CNSS a 800.000 immatriculés, ce qui tendrait à montrer que 500.000 personnes vont se présenter aux divers guichets couvrir leur risque-maladie. Cette méthode de calcul rapide soulève des appréhensions: en effet, l'approche de la population à assurer a eu le don de soulever des polémiques entre experts, si bien qu'elles ont freiné les travaux durant les deux dernières années. C'est en tenant compte de ces polémiques que le Ministère de la Santé publique insiste sur le caractère "politique" que devrait revêtir le lancement de son projet de texte. Sur le plan technique, "il y aura une période d 'adaptation pour les entreprises et pour les organismes assureurs", rassure le Dr Greft-Alami: pour lui cette période servira de test pour d'éventuels ajustements. Le risque global reste celui des dérapages financiers: "il n'y aura pas de vases communicants avec le budget de l 'Etat", avertissent aussi bien le Dr Harouchi, ministre de la Santé, que ses conseillers. En clair, chaque système devra s'équilibrer seul: dérapage des dépenses signifiera hausse des cotisations. La règle vaut pour chaque système couvrant les salariés, mais pas pour celui de l'Assistance Médicale Gratuite (AMG), évidemment.

    L'AMG se traduira en pratique par des cartes de cinq ans délivrées par des commissions locales ou provinciales, cartes qui permettent l'accès aux hôpitaux publics (à l'exclusion des cliniques et des cabinets privés). Cet accès sera soit totalement gratuit, soit avec une franchise de 300DH, suivant que le bénéficiaire sera plus ou moins indigent. Pour l'instant les critères d'analyse des revenus permettant d'obtenir cette carte ne sont pas divulgués: "ce sera une approche multi-critères", explique le Dr Greft-Alami qui, comme le Dr Harouchi, souligne que l'AMG est très différente de la notion de service public gratuit. L'hôpital sera tenu de facturer ses services, autrement dit de gérer rationnellement ses ressources humaines et matérielles. Il présentera la facture non pas au malade ou à son assureur, mais à un fonds spécial. L'alimentation de ce fonds n'est pas encore fixée définitivement. Sont acquises les dotations budgétaires, sous forme de part du budget actuel du MSP, lequel consacre déjà 75% de son budget aux hôpitaux publics. Sont en discussion les dotations des collectivités locales, une part prélevée sur l'assurance des salariés et éventuellement d'autres ressources sous forme de taxes affectées. Ce dernier point est loin de faire l'unanimité cependant: "le Ministère des Finances ne déteste rien de plus que les ressources affectées", commentent les observateurs.

    Le montant prévisionnel du budget est de l'ordre de 750 millions de DH, chiffre avancé avec prudence par le MSP. Le montant est cohérent avec les 6,3 millions de pauvres identifiés en 1992 et un montant moyen de 120DH/ an/tête de soins médicaux . Mais l'on n'a que peu d'indications sur le comportement probable de cette population vis-à-vis d'un accès gratuit aux soins: actuellement elle ne l'a pas.

    Le Dr Greft-Alami voit deux nécessités, qui sont deux intérêts, à la solvabilisation des indigents. "Sans elle, la couverture des salariés s'effondrera en quelques années, car elle servirait forcément de couverture à des personnes ne cotisant pas, d'une part; et d'autre part, le passage par une Caisse obligera les hôpitaux à tenir correctement leur gestion, puisqu'ils seront payés en fonction de leurs prestations réelles". Se profile donc ici le statut d'autonomie des hôpitaux, qui devra de fait être généralisé. Ce raisonnement, ou celui plus diplomatique de la "solidarité", justifie au passage l'appel à un reversement d'une part de l'assurance salariés en faveur du Fonds de l'AMG.

    Règles impératives

    Une fois posée la solvabilisation des indigents, le régime salarié n'est pas pour autant à l'abri des dérapages. Aussi le corpus de textes qui le concerne comporte-t-il des règles impératives:

    - l'obligation d'assurer l'ensemble de ses salariés faite à l'employeur, il conserve la liberté de choisir son organisme assureur, avec une période dite de fidélisation de 2 ans, pour éviter les transhumances, mais les retards de versement seront assortis d'une pénalité de 1% par mois de retard;
    - l'obligation de cotiser faite à l'employé, qui partage la charge à 50-50 avec l'employeur; l'assiette retenue est le salaire déplafonné à l'exclusion des indemnités représentatives de frais;
    - l'interdiction du refus d'assurer faite à l'assureur qui devra se conformer au minimum, 2 rembourser en moyenne 50% des frais réels, sur la base d'un champ de prestations définies par la loi avec un délai maximum de 60 jours pour la liquidation des remboursements;
    - l'incitation ferme à entrer dans le système faite aux prestataires de soins, sur la base de conventions quinquennales, révisables en cours d'exercice.

    Le MSP homologuera les tarifs et aura le pouvoir de les fixer en cas d'échec des négociations de conventions. Les approches globales font ressortir que le taux de cotisation variera entre 2,9% et 5%, soit une cotisation moyenne sur l'ensemble de la population visée de 830DH/ an. Mais là encore, la prudence est de règle pour avancer des chiffres: "l'important est de lancer les systèmes de couverture minimale qui se tiennent sans être démagogiques, puis d 'ajuster les mécanismes en fonction des comportements réels", souligne le Dr Greft-Alami. Dans cette stratégie, les garde-fous prennent de l'importance. Il s'agit des délais de remboursement pour éviter les courses à la prime de la part des organismes assureurs, d'un corps probablement spécifique de médecins-conseils, une surveillance des tarifs et des bénéficiaires des prestations, le cloisonnement des systèmes qui se trouvent face à leurs cotisants-assurés...

    N.S.

    (1) C f L'Economiste du 3 décembre 1992. La CNSS placée au centre du dispositif avait provoqué de très virulentes critiques en raison de l'état même de la Caisse.

    (2) C f L'Economiste du 29 avril 1993 (le deuxième projet) et du 3 août 1994 (les préparatifs du troisième projet).

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