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Assurance-maladie-groupe: L'hémorragie des fausses déclarations

Par L'Economiste | Edition N°:470 Le 24/03/1999 | Partager

· Trois dossiers sinistres sur dix sont concernés, selon des estimations du secteur
· Sanctions: Compagnies, assureurs et fraudeurs transigent


Naïma, jeune femme de 30 ans, est en consultation chez le Dr Zoubair. Elles se ressemblent comme deux goutte d'eau, elle et sa soeur. Mais c'est sa soeur qui est couverte en assurance-maladie. Elle pas. A l'issue de la consultation, Naïma produira toutefois la carte d'identité de sa soeur. Et le Dr Zoubair, qui remplira la déclaration d'assurance, à l'issue de la visite, n'y verra que du feu. Cette substitution d'identité illustre parfaitement le problème de fraude en assurance-maladie. C'est le type de fraude le plus courant. Pratiqué par des assurés par esprit de solidarité à l'égard de personnes ne bénéficiant d'aucune couverture, la substitution d'identité devient, dans certains cas, un moyen privilégié pour arrondir les fins de mois. Selon des estimations du secteur, le phénomène de fraude affecterait près de 3 dossiers sur 10. Et encore, il ne s'agit que de fraude dépistée. Les indices qui éveillent le soupçon des assureurs? Un assuré qui n'en finit pas de consulter le même médecin, des médicaments qui ne concordent pas avec la nature de la maladie ou encore des assurés à antécédents. En dehors de la substitution d'identité, d'autres formes de fraudes portent notamment sur la surfacturation et les fausses indications sur la nature des maladies. Les assureurs rappellent que certaines formes de fraude se font de connivence avec des médecins et des cliniques.
Les sanctions pour les épinglés? Les assureurs transigent souvent. Ils ne remboursent pas, mais ne portent pas plainte non plus. Ce n'est pas suffisant pour dissuader les fraudeurs, estiment certains professionnels. M. Mohamed Farajallah Benwahoud, courtier (cabinet ARBEA) considère qu'il faut carrément aller au pénal. "Il faut d'abord sanctionner ceux qui permettent ou qui contribuent à la fraude".
En pratique, les contre-visites surprises restent le moyen de contrôle le plus utilisé. Si, au terme de cette opération, la triche est confirmée, les assureurs "suspendent" l'assuré pendant une certaine période, c'est-à-dire le prive de couverture. Les compagnies préfèrent toutefois ne pas en arriver jusque-là.
"Nous préférons de loin la voie de la sensibilisation et de l'information auprès des assurés", souligne M. Rachid Zeghari, médecin conseil à Al Wataniya. Vigilance oblige, des compagnies exigent depuis quelques années en plus des prospectus des médicaments pour les vignettes (plus connus sous le terme de PPM). Pour autant, "cette précaution n'a pas eu les effets escomptés: même les vignettes sont falsifiées", souligne M. Mustapha Drif, responsable du Département Gestion Groupe-Vie à la Compagnie Africaine d'Assurances. Il est même question de réseaux de trafic de vignettes.

Khadija MASMOUDI

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