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Ce qu’il faut savoir sur le temps plein aménagé

Par L'Economiste | Edition N°:1901 Le 23/11/2004 | Partager

L’exercice libéral de la médecine est soumis à l’autorisation du secrétariat général du gouvernement. Il est interdit aux fonctionnaires des établissements publics d’exercer une activité lucrative sans autorisation du Premier ministre.Ainsi, la loi est claire, et tout exercice qui sort du cadre classique de l’exercice libéral de la médecine est illégal. Pourtant, cette forme d’activité dépasse le cadre des professeurs et des professeurs agrégés concernés par le TPA (temps plein aménagé). En effet, différentes catégories du corps de la médecine publique s’y adonnent. La réforme du statut des enseignants, qui a transformé le cadre des maîtres assistants en professeurs assistants, aggrave la confusion et étend le sentiment de droit à l’activité libérale à des jeunes médecins en début de carrière. Cette situation est à l’origine de conflits entre les professionnels de la santé et de débordements éthique et déontologique. Les pouvoirs publics ne tranchent pas et les instances ordinales ont une attitude timorée et attentiste incompréhensible. Rappel historique. En 1995, les professeurs agrégés et les professeurs de la Faculté de médecine sont autorisés à exercer une activité libérale. Cette autorisation est de 4 ans, à l’issue desquels l’Etat s’engage à construire une clinique universitaire où se déroulera le TPA (ndlr: c’est le fameux projet du TPA intra-muros). Les textes d’application limitent cette activité à deux demi-journées par semaine (une pour la consultation, une pour le bloc opératoire) et dans deux cliniques pour ce qui est de Rabat. Une commission de suivi est instaurée et des procédures de contrôle sont mises en place. Enfin, une licence où sont spécifiés le lieu et les journées d’exercice, délivrée par le Conseil de l’Ordre, est obligatoire. Le TPA n’était pas le seul type d’exercice de la médecine libérale par les médecins fonctionnaires. Bien avant son instauration officielle, certains médecins avaient une activité lucrative. Elle est tolérée car limitée, discrète et le secteur libéral n’est pas en crise!A côté de cette activité calquée sur l’exercice libéral classique, les médecins fonctionnaires, voire des institutions publiques, font également concurrence aux médecins et institutions du secteur libéral (conventions entre médecins et organismes, consultations et hospitalisations payantes organisées par des organismes publics etc.).L’application du TPA a rapidement posé problème.Sa limitation géographique à deux cliniques suscite la grogne des directeurs des cliniques non sélectionnées: ils estiment qu’il s’agit d’une mesure injuste. L’exercice du TPA est étendu à toutes les cliniques, à la grande joie des praticiens, qui n’aiment pas la promiscuité avec leurs patrons. La limitation de l’exercice à deux demi-journées pose le problème de la continuité des soins. Un chirurgien qui opère un malade n’a le droit de le revoir que pendant ses heures de privé. Sa présence dans une clinique en dehors de celles-ci suppose qu’il enfreint la loi. La continuité des soins est ainsi rompue, même en cas d’appel d’urgence! Les urgences devant être assurées par les médecins du secteur libéral, le malade n’a donc plus le libre choix de son médecin. La date des accouchements n’étant pas toujours prévisible, un obstétricien ne peut assurer à sa parturiente de l’accoucher: pour tenir son engagement, il enfreint la loi!Ainsi, les textes d’application cachent une volonté d’entraver l’exercice du TPA et sont ses fossoyeurs!Certaines spécialités ne bénéficient pas du TPA, leur activité n’est pas adaptée à l’exercice libéral. Aussi, certains enseignants se sentent lésés par rapport à leurs collègues qui ont une activité privée.Les débordements débutent: si certains respectent le temps qui leur est imparti et le lieu d’exercice dans lequel ils sont autorisés à exercer, d’autres passent tout leur temps et dans tous les secteurs du privé!Les plaintes se multiplient, et pour contrecarrer les contrevenants, le Conseil de l’Ordre régional déclenche une campagne d’assainissement mal conduite, ne respectant pas les procédures prévues. Les accusés s’en sortent indemnes, renforçant ainsi un sentiment d’impunité des fauteurs et d’impuissance des autorités ordinales. Cet échec donne un coup de fouet à toutes les illégalités.L’exercice libéral se généralise à tous les secteurs (développement d’une activité lucrative à l’intérieur de l’hôpital, activité extra-médicale salariale, etc.).D’autres tentatives d’arrêter le TPA se succèdent, tel l’accord entre les directeurs de clinique et le Conseil de l’Ordre, à condition que celui-ci l’impose partout. Il a été clairement dit que certaines structures se considèrent au-dessus de la loi, et ne répondent même pas au courrier qui leur intime l’ordre de s’y astreindre. Les cliniques se trouvant face à cette concurrence déloyale rompent l’accord. L’autorisation des enseignants à exercer une activité lucrative a été un tournant important de l’exercice médical au Maroc. Les conséquences sont multiples: certaines sont positives, d’autres catastrophiques. Il est possible que le TPA ne soit pas directement responsable de la dégradation de notre système de santé et que celle-ci devait être inéluctable au même titre que l’est celle des secteurs sociaux dans l’ère des économies de marché. Mais son existence impose d’analyser les effets de sa pratique dans un environnement matérialiste et dépourvu de moyens de contrôle. Les effets bénéfiques du TPA sont ressentis sur le développement du secteur libéral. Le nombre de cliniques privées et des installations de médecins a augmenté et la qualité des équipements et des prestations s’est améliorée. Le malade a compris que le secteur libéral lui offre des prestations de qualité et les compétences peuvent être retrouvées parmi les médecins privés. Ceux-ci ont bénéficié d’une nouvelle clientèle qui a fui l’hôpital. Le coût n’étant pas forcément supérieur. Ces conséquences permettent de soulager la pression sur les hôpitaux et diminuer la charge financière supportée par l’Etat, qui assure la gratuité des soins.Les conséquences économiques du développement d’un secteur lucratif sont trop bien connues pour s’y attarder. Le départ vers le privé de certains enseignants permet la libération de postes budgétaires sans que l’Etat en paye les frais. Il exige parfois le rachat de contrats. Les opportunités de carrière sont ouvertes aux jeunes médecins et des voies de sortie sont possibles. Le statut des médecins enseignants chercheurs faisait que les carrières étaient rapidement bouchées et les ambitions vite éteintes. Moins quantifiable pour un esprit qui se soucie peu de la gestion financière, l’exercice du TPA a sensibilisé les médecins au coût des soins. Une culture de soins à moindre coût s’instaure, même au sein de l’hôpital. Si les avantages de la pratique du TPA sont facilement énumérables et leur causalité évidente, les mécanismes de ses inconvénients sont plus complexes, plus sournois et sont aggravés par les insuffisances de notre système de santé.Ainsi, la dégradation des conditions de travail au sein des hôpitaux était entamée bien avant l’instauration du TPA. Celui-ci a accéléré le phénomène et aggravé la démotivation du corps médical, qui estime désormais que l’hôpital doit lui offrir les conditions optimales de l’exercice de son art; ce n’est plus aux médecins de se battre pour placer un malade dans des services bondés, dans des programmes opératoires surchargés, de le soigner avec les moyens du bord et par les médicaments qu’ils épargnent pour les plus démunis ou d’encadrer les étudiants. Dans la communauté médicale, les luttes intestines deviennent patentes et les conflits entre collègues sont fréquents (les médecins du secteur libéral estiment qu’ils subissent une concurrence déloyale). Certains ont même eu recours à la justice pour régler leurs comptes. Les relations de bonne confraternité se sont altérées, la vulgarisation des conflits par la presse à scandale a terni l’image du médecin aux yeux de la population devenue méfiante. Après l’erreur de tentative d’assainissement du TPA, en plus des débordements initiaux de certains médecins peu scrupuleux, les écarts se généralisent à d’autres catégories de médecins, qui considèrent injuste leur interdiction d’exercice libéral de la médecine. La question devient alors: Faut-il laisser l’activité médicale dans notre pays évoluer dans cet environnement peu éthique? L’exercice médical est réglementé, il est régi par des règles d’éthique et de déontologie. L’intérêt de ces règles est de placer la santé de l’être humain au-dessus de toute considération. Mais pour que l’éthique et la déontologie soient respectées, il faut que leurs règles soient applicables et que les autorités qui veillent à leur respect aient les moyens de leur responsabilité. Le défaut de ces deux impératifs est la source de tous les débordements. Aussi, pour éviter les erreurs passées, toute décision sur l’avenir du TPA doit être accompagnée de règles équitables et applicables.


Si on arrête

Si on décide d’arrêter le TPA, une réforme des statuts des médecins doit être mise en place pour que ceux qui optent pour la médecine publique soient épanouis et qu’ils ne soient pas tentés par l’interdit. L’interdiction doit concerner toute activité de quelque nature que ce soit et quel que soit le lieu d’exercice. Une justice à deux poids deux mesures est la voie de tous les débordements. Dans ce cas, les autorités sanitaires doivent se doter de moyens de contrôle pour sévir. Depuis l’instauration du TPA, des habitudes se sont installées, le secteur privé peut se retrouver dans une conjoncture difficile. Il est de la responsabilité de l’Etat de l’aider à se restructurer pendant une période de réadaptation. L’Etat n’ayant pas les moyens de cette option, il lui sera impossible d’interdire aux médecins salariés d’avoir une activité libérale.. Si on reconduitSi le TPA est reconduit, les règles qui le régiront devraient avoir pour but non pas d’entraver sa pratique (comme celles de 1994), ou de régler le problème de certaines structures, mais permettre d’exercer la profession dans les règles de l’art, dans le respect de l’éthique et de la déontologie. Tous les secteurs doivent bénéficier de cette activité.Les médecins non enseignants doivent être concernés, sinon ils se sentiraient marginalisés. La marginalisation est source de tout extrémisme! Un système élitiste permettrait de sélectionner les médecins qui bénéficieront de cet avantage. Les médecins du secteur libéral qui auront un manque à gagner par le fait du TPA, devraient profiter d’une réduction d’impôts. Celle-ci étant compensée par l’élargissement de l’assiette fiscale par le prélèvement que subiront les médecins fonctionnaires qui ont une activité lucrative. Une partie de ces impôts devrait servir à améliorer la situation du personnel paramédical, à promouvoir l’hôpital et à mettre en place une structure de contrôle et de régulation. Quelle que soit la décision prise et pour le respect des règles d’éthique et de déontologie, un moratoire s’impose, durant lequel toute activité non autorisée doit être arrêtée (y compris dans les structures appartenant à l’Etat et dans les conditions citées plus haut), au cours duquel le projet du TPA est élaboré en collaboration avec tous les acteurs de la santé de notre pays. Un projet de si grande portée doit être conduit avec une conscience citoyenne qui fera fi de toute considération politique, partisane ou courtisane.-----------------------------* - Ex-professeur agrégé à la Faculté de médecine de Rabat.- Président de l’Association des anesthésistes réanimateurs de la wilaya de Rabat.- Vice-président de la Fédération nationale des médecins anesthésistes.

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